DRG付費(fèi)是一種怎樣的付費(fèi)方式?一文讀懂
早在2017年6月28日,國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》,強(qiáng)調(diào)其重要性和急迫性,將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度。
2018年3月,十三屆全國(guó)人大一次會(huì)議表決通過(guò)了關(guān)于國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的決定,組建中華人民共和國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障局。
2018年12月,國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號(hào))要求,加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn),探索建立DRGs付費(fèi)體系,組織開展DRGs國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作。
2019年5月,國(guó)家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會(huì)議,會(huì)議公布了DRG付費(fèi)國(guó)家30個(gè)試點(diǎn)城市名單,介紹了DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作的籌備情況和主要內(nèi)容。
這一系列動(dòng)作將DRG支付改革推向快車道,國(guó)家層面的DRG付費(fèi)時(shí)代,來(lái)了!
目前中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式主要是按服務(wù)項(xiàng)目支付的付費(fèi)方式,這是我國(guó)一直沿用的運(yùn)用最廣泛的一種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所涉及的每一項(xiàng)服務(wù)制定價(jià)格,按醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的形式,屬于“后付制”范疇。政府部門規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格是確定付費(fèi)的最原始的依據(jù),也是進(jìn)行項(xiàng)目成本核算、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定及調(diào)整的根據(jù)。
這意味著每次檢查、化驗(yàn)、藥品、材料、手術(shù)都單獨(dú)收費(fèi)?瓷先ズ芎侠,但可能造成過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥等等一系列問(wèn)題的發(fā)生。
從2011年起,國(guó)家就一直在探尋DRG付費(fèi)方式,期望通過(guò)支付方式改革,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革,強(qiáng)化醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理,完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)和約束機(jī)制,更好地保障人民健康水平。
什么是DRG付費(fèi)?
DRG中文譯為疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,簡(jiǎn)稱DRG),是上世紀(jì)70年代美國(guó)學(xué)者研發(fā)的一種管理工具,主要應(yīng)用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)及醫(yī)保付費(fèi)管理。
所謂DRG付費(fèi)方式,是以病例組合為基本依據(jù),通過(guò)大數(shù)據(jù)的研究方法,綜合考慮了病例的個(gè)體特征,如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素,將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組(DRG)中進(jìn)行管理的體系,并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。
什么樣的情況適用于DRG付費(fèi)?
DRG付費(fèi)是一種適用于短期危、急、重癥住院醫(yī)療費(fèi)用支付的方式,針對(duì)的是住院時(shí)間小于60天的住院病例。
門診病例、康復(fù)病例、需要長(zhǎng)期住院的病例,DRGs往往不適用。
那些診斷相同、治療方式相同,但資源消耗和(或)治療結(jié)果變異巨大的病例,也不適合。精神類疾病屬于此類。
DRG付費(fèi)與現(xiàn)有付費(fèi)方式的區(qū)別
治療同樣一種疾病,有的人花2千,有的人花2萬(wàn),造成這種價(jià)格差異的原因可能有:病情不同、區(qū)域差異、不同醫(yī)院差異、醫(yī)生不同。在這種差異下,同一種疾病不具有可比性。而DRG通過(guò)大數(shù)據(jù)的方法,充分考慮病例的個(gè)體特征,將病例分為不同的DRG組,每組病例的組內(nèi)差異是非常小的。
例:北京三甲醫(yī)院A,一位23歲的女性患者小芳患股骨干骨折,做股骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù),花費(fèi)了2萬(wàn)元,而北京三甲醫(yī)院B,同樣是一位23歲的女性患者梅梅患股骨干骨折,做股骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù),卻花費(fèi)了8萬(wàn)元。這兩個(gè)病例入到相同的DRG組:IF15,對(duì)應(yīng)的價(jià)格在3-4萬(wàn)。由此看來(lái),梅梅花費(fèi)了8萬(wàn)元是不合理的。
DRG付費(fèi)實(shí)施對(duì)醫(yī)院的影響
盡管很多人是通過(guò)支付制度認(rèn)識(shí)DRGs的,但DRGs本質(zhì)是一個(gè)醫(yī)療管理工具,因此,其應(yīng)用范圍很廣。
基于DRG,醫(yī)院可以從醫(yī)療服務(wù)能力(DRG組數(shù),病例組合指數(shù)CMI)、醫(yī)療服務(wù)效率(時(shí)間消耗指數(shù),費(fèi)用消耗指數(shù))、醫(yī)療服務(wù)安全(中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率,高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率)三個(gè)維度的六個(gè)指標(biāo),對(duì)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)估。
DRG付費(fèi)方式的實(shí)施,必定對(duì)醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)產(chǎn)生巨大的沖擊和影響,對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理提出較大的挑戰(zhàn)。
首先,醫(yī)院可以通過(guò)DRG組構(gòu)成比、DRG組盈虧情況來(lái)定位醫(yī)院及科室的發(fā)展現(xiàn)狀,通過(guò)標(biāo)桿值比較同類醫(yī)院及本院各科室的排名,發(fā)現(xiàn)費(fèi)用或住院時(shí)間差異大的DRG組,分析高費(fèi)用DRG組的成本構(gòu)成,尋找可壓縮空間,從而根據(jù)成本效益分析選擇最優(yōu)的臨床路徑。
其次,DRG付費(fèi)將院內(nèi)感染等情況納入醫(yī)院成本,倒逼醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量用以控制成本。同時(shí),在醫(yī)藥耗材、醫(yī)療護(hù)理、檢驗(yàn)檢查方面做優(yōu)質(zhì)管理,加強(qiáng)各方面成本控制。
最后,DRG可以通過(guò)“醫(yī)院—科室—主診組”三層鉆取DRG指標(biāo)和常規(guī)指標(biāo)的數(shù)據(jù)做科室監(jiān)測(cè),加上“MDC—ADRG—DRG”三層鉆取的DRG指標(biāo)和常規(guī)指標(biāo)的數(shù)據(jù)做病組監(jiān)測(cè),以及科室組級(jí)、科室級(jí)、主診組級(jí),與不同級(jí)別醫(yī)師之間的績(jī)效對(duì)比,對(duì)醫(yī)師做出客觀的績(jī)效評(píng)價(jià)。
DRG付費(fèi)順利實(shí)施的關(guān)鍵
從全球范圍來(lái)看,DRG系統(tǒng)的研發(fā)和正確分組、確定權(quán)重需要兩種數(shù)據(jù)信息作為基礎(chǔ):一是病案首頁(yè)所包含的醫(yī)學(xué)信息,含診斷編碼和操作編碼;二是基于病歷的成本信息。
病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的收集與分析,對(duì)于DRG正確分組與確定權(quán)重至關(guān)重要。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的關(guān)鍵難點(diǎn)是診斷編碼和操作編碼的規(guī)則制定、維護(hù)機(jī)制以及與分組器的適用性,編碼的準(zhǔn)確性問(wèn)題等。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性以及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性將直接影響DRG分組的質(zhì)量和使用分組后的效果,也是患者支付DRG組別的依據(jù)。
國(guó)家之前下發(fā)通知,要求統(tǒng)一疾病及手術(shù)操作編碼為國(guó)家臨床版2.0,也是積極在統(tǒng)一數(shù)據(jù)方面做出努力。規(guī)范統(tǒng)一的疾病診斷和編碼不僅可以提高DRG分組的準(zhǔn)確性,還可以保證DRG支付制度的有效運(yùn)轉(zhuǎn),從而避免因編碼錯(cuò)誤而產(chǎn)生的不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)金的損失。
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