從2017年伊始，國務(wù)院醫(yī)改辦和國家衛(wèi)計委等8個部門聯(lián)合下發(fā)通知，要求綜合醫(yī)改試點省（自治區(qū)、直轄市）和公立醫(yī)院改革試點城市的公共醫(yī)療機構(gòu)率先推行藥品采購“兩票制”，并鼓勵其他地區(qū)也執(zhí)行“兩票制”，開啟了醫(yī)藥領(lǐng)域的“兩票制”。到2018年3月，國家衛(wèi)計委又發(fā)布新的通知，將“兩票制”延伸到醫(yī)用高值耗材上。截至目前，全國有25省已開始或全面實施耗材兩票制，僅剩 6 省市未發(fā)布相關(guān)政策。

從底價模式到三方合作

所謂底價模式就是廠家收到貨款并把貨物發(fā)給代理商，由代理商再層層轉(zhuǎn)包直到將貨物最終轉(zhuǎn)交給醫(yī)療機構(gòu)。表面上看這里面也有貨物的交付，有資金交易，好像也是銷售行為，但這種“銷售”并非營銷意義上的銷售，而更多是“庫存的轉(zhuǎn)移”而非銷售的實現(xiàn)。

我們在批判一種事物之前最好應(yīng)該了解為什么這種不合理的事物會存在。需知處方藥在一個區(qū)域市場的銷售工作，需要涉及政府事務(wù)（招標(biāo)、物價、醫(yī)保）、醫(yī)院開發(fā)、臨床推廣和銷售回款等多個方面。以上這些工作，要么需要較強的政府關(guān)系或人脈資源，要么需要銷售網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)然還要有資金作為后盾。

而早期的醫(yī)藥醫(yī)械企業(yè)大多是由從前的國營藥廠改制而來，雖然手中有產(chǎn)品批文，但一缺資金，二缺銷售網(wǎng)絡(luò)，更缺銷售理念。因此最明智的做法就是把專業(yè)的事交給專業(yè)的人去辦，將產(chǎn)品銷售權(quán)交給代理商，給出一個較低的價格，先款后貨，省時，省錢，省事。自己只需安心生產(chǎn)，質(zhì)量合格，其他都不用操心。而代理商則自行投入資金，利用自己的人脈和銷售網(wǎng)絡(luò)完成生產(chǎn)以外所有工作，最終達成銷售指標(biāo)。

但難就難在醫(yī)療銷售涉及的面太廣，即使交給銷售去做，一個人也難以兼顧從政府到醫(yī)院再到所有醫(yī)院科室方方面面的資源。于是就出現(xiàn)總代將下面某市放給甲來代理,甲將某家醫(yī)院交給乙操作，乙委托丙來負(fù)責(zé)該院的臨床推廣，丙讓丁承包某個病區(qū)。整個銷售網(wǎng)絡(luò)呈現(xiàn)樹狀結(jié)構(gòu)，層層分包，關(guān)系盤根錯節(jié)。

應(yīng)該說這種銷售模式的出現(xiàn)是過去信息技術(shù)落后的必然結(jié)果，是一個純技術(shù)問題。但這種利益鏈條一旦形成，就成為了一種利益問題，即使在現(xiàn)在技術(shù)上可以實現(xiàn)信息對稱，固化的利益鏈條也會抵制這種技術(shù)革新，無益地浪費資源，讓終端消費者買單。

底價模式的惡果

底價模式不僅讓患者承受過高的負(fù)擔(dān)，對于生產(chǎn)商也有諸多不利的影響。一方面是廠商掌握的信息不對稱，代理商銷售行為缺乏透明度。廠商除了知道代理商的拿貨量以外，貨物的流向，市場的覆蓋率，推進情況一無所知，更不知道臨床一線對產(chǎn)品的認(rèn)知情況和競爭情況，這對產(chǎn)品的研發(fā)和生產(chǎn)都有不利影響。更要命的是由于代理商對藥品、器械的銷售信息不了解，還可能面臨著政策性風(fēng)險。一旦對銷售商選擇失當(dāng)，出現(xiàn)意外的損失不可估量。

生產(chǎn)商和代理商的新選擇

隨著底價模式被淘汰，藥品、醫(yī)療器械生產(chǎn)商不得不考慮一種新的代理模式，目前比較典型的是傭金模式和高開模式。

傭金模式就是將代理商作為公司兼職銷售人員，負(fù)責(zé)終端客戶的推廣，每個月按終端客戶進藥量給代理商提成，代理商專心做好客戶服務(wù)。對于有實力的代理商，最好采用高開模式，需要代理商支付保證金、貨款底價、返款要提供合規(guī)的發(fā)票。

無論哪種模式，錢和藥品（器械）都不再經(jīng)過代理商的手中。代理商的業(yè)務(wù)變得更加復(fù)雜，既需要在上游跟生產(chǎn)廠家、商業(yè)公司合作，也需要在下游跟醫(yī)院、藥店和下級代理商合作，每個月需要與三方結(jié)算一次，我們稱之為三方合作管理。這種新模式下將淘汰一批物流配送能力一般甚至沒有的代理商。而另一方面，對生產(chǎn)企業(yè)要依法納稅，高開17%的增值稅，加上25%的企業(yè)所得稅，無疑加重了企業(yè)的稅收負(fù)擔(dān)，對企業(yè)的財務(wù)處理能力提出了更高的要求。

“兩票制”真的斬斷利益鏈了嗎？

效果雖然顯著，但單靠“兩票制”是不可能完全斬斷利益鏈。最明顯的反應(yīng)就是部分企業(yè)在“票走貨不走”的方法行不通后，就通過高開的方式進行利益再分配，通過虛開增值稅發(fā)票讓其中的不合理費用合法化。

正是在這樣的情況下，提升部分醫(yī)療服務(wù)的價格，解決醫(yī)生價值與收入問題的改革也隨之推進。只有提高了醫(yī)生的收入，讓醫(yī)療服務(wù)人員的收入合理化，才能將其抽離原來的利益鏈條。同時，帶量采購的政策落地也值得關(guān)注。今年8月安徽和江蘇醫(yī)保局相繼完成帶量采購談判，近日，江西、海南也相繼實現(xiàn)帶量采購，這一政策的實現(xiàn)將大大推進醫(yī)療減負(fù)。

總之，“兩票制”、取消加成和帶量采購三種方法，單獨任意一種都難以做到斬斷不合理的利益鏈。但是耗材兩票制屬于“醫(yī)藥”，取消加成屬于“醫(yī)療”，帶量采購屬于“醫(yī)�！�，只有這三者結(jié)合在一起的三醫(yī)聯(lián)動才是醫(yī)改走向成功的關(guān)鍵所在。上述三個政策結(jié)合到一起，或許就會產(chǎn)生互相促進和補充的治理效果。