6月18日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號）（下稱〈通知〉）在國家醫(yī)療保障局新聞中心發(fā)布�！锻ㄖ�》要求各試點城市參考CHS-DRG細(xì)分組制定本地DRG細(xì)分組，也可直接使用CHS-DRG細(xì)分組開展本地DRG付費國家試點工作。

《通知》還要求， 30個試點城市需在8月31日前向DRG付費國家試點技術(shù)指導(dǎo)組提交評估報告，并在同意后開展模擬運行階段的工作。這意味著談?wù)摱鄷r的DRG付費試點即將正式進(jìn)入實施。

根據(jù)其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗，DRG 支付將徹底顛覆此前醫(yī)院的收入策略，導(dǎo)致無法主動適應(yīng)該體系的醫(yī)院被迫退出——在實施DRG付費后，美國在1987-1994年倒閉了454家醫(yī)院，關(guān)閉急救床位22000張。

那么，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該如何應(yīng)對即將到來的支付體系改革“暴風(fēng)雨”，信息化重構(gòu)在其中將扮演何種角色？相關(guān)行業(yè)專家眾說紛紜，動脈網(wǎng)也對近期相關(guān)資料進(jìn)行了匯總更新。

DRG、DRG績效考核和DRG支付

按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group，下文簡稱DRG）是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRG最早由美國耶魯大學(xué)管理學(xué)院的羅伯特·費特（Robert B. Fetter）和公衛(wèi)學(xué)院的約翰·湯普森（John Thompson）于1967年提出，是國際公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)分組標(biāo)準(zhǔn)化管理工具，可用于醫(yī)療質(zhì)量管理、績效評價、費用控制、支付和預(yù)算管理。目前，全球已有近40個國家及地區(qū)應(yīng)用DRG。尤其美國和德國等先進(jìn)國家早在上世紀(jì)80年代就已經(jīng)開始應(yīng)用，積累了豐富的經(jīng)驗。

DRG的研發(fā)初衷原本是用于醫(yī)療質(zhì)量的管理工具，其目的是幫助臨床醫(yī)生和醫(yī)院監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)利用率。它可以將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分組并賦以權(quán)重值使之量化，以便對不同服務(wù)提供者的服務(wù)績效進(jìn)行直接比較，從而科學(xué)、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院、臨床科室以及臨床醫(yī)生的臨床工作水平。

DRG用于醫(yī)療能力評價主要通過兩個指標(biāo)實現(xiàn)，即醫(yī)院覆蓋的DRG組數(shù)和病例平均權(quán)重數(shù)（CMI）。這兩個指標(biāo)分別代表醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的廣度和高度。

覆蓋DRG組數(shù)的多少可以衡量醫(yī)院的綜合服務(wù)能力，覆蓋越多說明醫(yī)院的技術(shù)越全面。假設(shè)婦產(chǎn)科有10個組，某醫(yī)院在過去一年里可以采集全部10個組，說明該院的婦產(chǎn)科服務(wù)能力很全面。以此類推，醫(yī)院A可以覆蓋400多組，醫(yī)院B只能覆蓋200多，則說明醫(yī)院B的綜合醫(yī)療服務(wù)能力不如醫(yī)院A。

CMI則用于衡量整體醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度高低，數(shù)值越大說明難度越高，對應(yīng)醫(yī)院的技術(shù)水平也越高。CMI的計算方式直觀簡單，即病例所屬分組的平均費用與當(dāng)?shù)厮�有疾病平均住院費用的比值。

假設(shè)某地一年有300萬個出院病例，平均住院費用是15000元，即為當(dāng)?shù)厮�有疾病平均住院費用。當(dāng)?shù)禺a(chǎn)婦順產(chǎn)所在DRG組的平均費用為6900元，它與15000元的比值即為順產(chǎn)組的CMI，為0.46。當(dāng)?shù)毓诿}搭橋術(shù)所在DRG組的費用為30000元，其CMI就應(yīng)該為2。顯然，相比順產(chǎn)，冠脈搭橋術(shù)的技術(shù)水平要高得多。

那么，假設(shè)A醫(yī)院所有科室在同等病例數(shù)量下的平均權(quán)重為1.5，B醫(yī)院僅有0.7，說明A醫(yī)院技術(shù)水平較高，處理疑難雜癥的能力較強。

在上世紀(jì)70年代末，美國率先嘗試了DRG付費試點，獲得成功后在全國推廣。因此，除了績效考核，DRG也可以用于付費，也就是疾病診斷相關(guān)組-預(yù)付費（PPS即Prospective Payment System，下文簡稱DRG-PPS）。

DRG-PPS是對各疾病診斷相關(guān)組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行醫(yī)療費用支付的付費方式。在DRG-PPS方式下，依診斷、治療手段和病人特征的不同，每個病例會對應(yīng)進(jìn)入不同的DRG組。支付方按照病例所進(jìn)入的DRG組的付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打包支付。

DRG-PPS通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)控制支出，并借助打包付費強迫醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)經(jīng)濟風(fēng)險，有效地降低了醫(yī)院通過過度醫(yī)療牟利的可能性，從而實現(xiàn)醫(yī)療費用的控制。調(diào)查顯示，在實施DRG-PPS后，美國醫(yī)療費用的增長率由1983年前的16%~18%降低到7%~8%，短期住院率在一年中下降了12%。

在DRG-PPS的壓力下，醫(yī)療機構(gòu)不得不主動規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，增強成本意識，合理使用醫(yī)療資源，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率。由于DRG-PPS既兼顧了政府、醫(yī)院及患者等多方利益，又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費用的合理平衡，因此，目前引入DRG的國家和地區(qū)大多數(shù)不約而同將其應(yīng)用于支付。

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與按項目付費和按床日/人頭付費等方式相比，DRG-PPS的確在控費上有著獨到的優(yōu)勢。

單病種付費與DRG-PPS雖然有些類似，但在分組原理上完全不同。單病種付費不考慮合并癥和并發(fā)癥，根據(jù)單一病種分組。DRG-PPS則是綜合考慮合并癥和并發(fā)癥及病人其他情況，將病種歸入多個病組。

因此，單病種付費在實際應(yīng)用中靈活性很差，也不符合實際情況。醫(yī)院則可以通過將耗費資源較多的病例從單病種付費體系中去除來予以規(guī)避。正因為此，考慮了合并癥并發(fā)癥及病人其他情況的DRG-PPS相比單病種付費，具有更好的可操作性和科學(xué)性。

當(dāng)然，DRG-PPS并不是萬能的。它也有自己的局限性。只有診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結(jié)果產(chǎn)生顯著影響的病例，比如，急性住院病例才適合DRG-PPS發(fā)揮。至于門診病例、康復(fù)病例、需要長期住院的病例，以及同樣病組但消耗資源和治療效果迥異（如精神障礙類）的病例并不能發(fā)揮DRG-PPS的優(yōu)勢。

我國DRG-PPS的實施進(jìn)程及規(guī)劃

我國很早就開展了DRG-PPS的研究。北京市醫(yī)院管理研究所，即后來的北京市衛(wèi)生健康委員會信息中心）早在上世紀(jì)80年代末便開展DRG研究，并在2008年綜合美國和澳大利亞DRG版本，開發(fā)出國內(nèi)第一個DRG分組方案BJ-DRG。

2011年，北京市在6家三甲醫(yī)院選擇了108個DRG分組進(jìn)行DRG-PPS試點，為DRG-PPS后續(xù)運行積累了寶貴的經(jīng)驗和教訓(xùn)。

隨著我國衛(wèi)生費用近年來激增，對醫(yī)保造成巨大壓力，可以有效控費的DRG-PPS的實施顯得勢在必行。2011-2015年，我國衛(wèi)生總費用由2.43萬億元迅速上漲到4.09萬億元，占GDP比例由5.03%快速增長至6.0%。

在衛(wèi)健委不久前公布的《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》中，2019年全國衛(wèi)生總費用預(yù)計達(dá)6.52萬億元，占GDP比例已達(dá)6.6%的水平。

此外，2018年，醫(yī)保支出增速第一次超過了醫(yī)保收入增速——如果按照這一趨勢持續(xù)，未來某一天醫(yī)保將會收不抵支。

因此，2017年6月28日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）（以下簡稱《意見》）發(fā)布，《意見》要求，逐步推進(jìn)開展DRG付費試點運行。這被認(rèn)為是我國DRG支付大規(guī)模推進(jìn)進(jìn)程的開始。

為了完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用和安全可控，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障病有所醫(yī)，肩負(fù)醫(yī)�？刭M重任的國家醫(yī)保局在2018年5月31日掛牌成立。

隨后，國家醫(yī)保局提出了DRG-PPS三年試點的總體規(guī)劃。規(guī)劃提出，2019年完成頂層設(shè)計，制定分組方案；2020年在30個試點城市模擬運行；2021年在全國正式實施DRG-PPS。

2019年6月，國家醫(yī)保局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局在30個試點城市共同啟動了DRG付費國家試點工作。30個試點城市將在2020年試點DRG付費，總結(jié)實施過程中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，以確保全國在2021年啟動DRG付費。

國家醫(yī)保局還在2019年組織制訂了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《技術(shù)規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》），并于10月16日印發(fā)《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)﹝2019﹞36號）。

《技術(shù)規(guī)范》和《分組方案》形成了國家醫(yī)保DRG（CHS-DRG）的基本遵循，明確由BJ-DRG、CR-DRG和CN-DRG三個版本融合而來的CHS-DRG是全國醫(yī)保部門實施DRG-PPS的唯一標(biāo)準(zhǔn)，要求各試點城市嚴(yán)格按照CHS-DRG標(biāo)準(zhǔn)，并按國家醫(yī)保局的統(tǒng)一部署開展試點工作。

2020年6月18日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《通知》，將376個核心分組進(jìn)一步細(xì)化為618組，作為DRG付費的基本單元。通知還要求各試點城市參考CHS-DRG細(xì)分組分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥/嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥表、分組規(guī)則、命名格式等制定本地DRG細(xì)分組，也可直接使用CHS-DRG細(xì)分組開展本地DRG付費國家試點工作。

至此，DRG-PPS即將正式在我國試點實施。

DRG-PPS的幾大要素及關(guān)鍵技術(shù)

那么，DRG-PPS需要滿足哪些條件和關(guān)鍵技術(shù)？《技術(shù)規(guī)范》中對此做了詳實的講解。

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按照《技術(shù)規(guī)范》，實施DRG-PPS必須滿足四個條件：區(qū)域內(nèi)必須保證使用統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼。醫(yī)療機構(gòu)的病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)，具有相對規(guī)范的診療流程。醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)具有安全穩(wěn)定的硬件平臺和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，且具開發(fā)同DRG分組數(shù)據(jù)交互的能力。當(dāng)?shù)赜芯�干的醫(yī)保經(jīng)辦管理及監(jiān)督考核隊伍，并與區(qū)域內(nèi)醫(yī)院合作緊密。

在滿足了基本條件后，DRG-PPS還需要滿足幾項關(guān)鍵技術(shù)才能發(fā)揮應(yīng)有的效力。這些關(guān)鍵技術(shù)包括數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制、DRG分組和權(quán)重設(shè)定、付費標(biāo)準(zhǔn)測算與結(jié)算、監(jiān)管考核與評價體系。

數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制需要滿足標(biāo)準(zhǔn)的采集原則。無論是DRG-PPS實施前的歷史數(shù)據(jù)采集，還是實施后的數(shù)據(jù)采集都需要滿足DRG數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評估體系，并在數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量審查過程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和智能化，從而滿足數(shù)據(jù)完整性、合理性和規(guī)范性的要求。

DRG分組與權(quán)重設(shè)定需滿足幾個分組原則：分組要求疾病診斷、手術(shù)或操作臨床過程相似，資源消耗相近；臨床數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)驗證相結(jié)合；以及兼顧醫(yī)保支付的管理要求和醫(yī)療服務(wù)的實際需要。

付費標(biāo)準(zhǔn)的測算需要滿足幾個總體原則：首先，考慮區(qū)域總額預(yù)算；其次，在滿足同級醫(yī)院同病同價的原則下，需考慮醫(yī)療機構(gòu)間服務(wù)能力的差異，并給出醫(yī)療費用的合理增長空間；最后，標(biāo)準(zhǔn)需要經(jīng)過多角度驗證后方可實施，從而保證醫(yī)院、醫(yī)保和病人的三方共贏。

在付費標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算部分，則需要各地醫(yī)保機構(gòu)在DRG結(jié)算細(xì)則或辦法中明確DRG-PPS的支付費用如何計算，又如何支付給協(xié)議醫(yī)院。通過制訂結(jié)算細(xì)則，醫(yī)保機構(gòu)可以對應(yīng)用DRG-PPS的范圍、編碼、特殊病例結(jié)算方法、基金結(jié)算與撥付方式等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。

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監(jiān)管考核與評價的主要目的則是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理支付，避免并遏制可能存在的醫(yī)療機構(gòu)選擇輕患、推諉重癥、低碼高編和服務(wù)不足等行為；從而保障DRG-PPS的可持續(xù)運行，并確保參保居民受益水平不下降。DRG-PPS的監(jiān)管考核設(shè)計需要考慮如何在保證醫(yī)療服務(wù)的能力、質(zhì)量、效率和安全的前提下有效控制醫(yī)療費用。

DRG-PPS改革對醫(yī)院的影響

從DRG-PPS的定義、特點和關(guān)鍵技術(shù)不難看出，DRG-PPS將極大地改變醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，對醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。按照以往按項目付費的模式，醫(yī)院無論是檢查、藥品還是耗材都將轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的收入，項目越多醫(yī)院收入越多。

在DRG-PPS下，醫(yī)保按照入組打包支付，原本作為收入的檢查、藥品以及耗材全部變成了成本。醫(yī)院需要在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡可能減少這些成本才可能有結(jié)余，反之就會產(chǎn)生虧損。望�？敌牛ū本�）科技股份公司副總裁陳顯莉認(rèn)為，DRG-PPS實施后會使得很多醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入產(chǎn)生巨大影響。

以每年收入約38億元的某三甲公立A醫(yī)院為例來予以說明，其醫(yī)療業(yè)務(wù)收入結(jié)余占醫(yī)院僅有0.76%，但住院收入比例高達(dá)81%，遠(yuǎn)高于通常三甲醫(yī)院住院60%左右的平均比例。

該醫(yī)院住院均次費用為21000余元。DRG支付影響最大的恰恰也是醫(yī)院住院收入。按照已經(jīng)試行DRG-PPS地區(qū)的規(guī)模相當(dāng)?shù)腂醫(yī)院的經(jīng)驗，后者住院均次費用從實施DRG-PPS前的19000元下降為實施后的15000元，醫(yī)院A在實施DRG-PPS后住院均次費用必然會大幅下滑，以這一下降幅度為基準(zhǔn)，會影響醫(yī)院總體10%到20%的收入。陳顯莉表示這將會直接影響醫(yī)院生存。

事實上，我國在歷年的醫(yī)改中一直試圖改善此種狀況，也取得了一些成果。

根據(jù)國家衛(wèi)健委歷年統(tǒng)計年鑒，2014年，我國公立醫(yī)院收入中，藥品收入占比最高，高達(dá)42.2%；而剔除了藥品收入、耗材收入和檢查收入后的服務(wù)收入在當(dāng)年占比僅有32.7%。2018年，這種情況發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，服務(wù)收入占比達(dá)到了40.8%，藥品收入占比則降低為32.7%。

醫(yī)院的成本占比歷年來也有了明顯變化。2014年，藥品費在公立醫(yī)院成本中的占比為30.3%，人力成本只占醫(yī)院成本的14.8%。2018年，藥品費占比小幅降低為28.6%，人力成本則大幅提升到34.4%。

盡管如此，我國醫(yī)院的收入和成本結(jié)構(gòu)相比實施DRG-PPS的德國醫(yī)院水平仍有較大差距。在德國醫(yī)院的成本比例中，藥品費僅占成本的4%，即使加上占比15%的耗材也不到20%。與之相對，德國醫(yī)院的人力成本占比高達(dá)60%以上。

因此，實施DRG-PPS將優(yōu)化醫(yī)院的收入和成本結(jié)構(gòu)，將醫(yī)院從過度醫(yī)療的歧途上糾正過來，有效減輕病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保證醫(yī)保資金的長期可持續(xù)運營。

為了適應(yīng)DRG-PPS，醫(yī)院需要盡可能提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，即增加病例的入組難度和入組廣度，從而刺激醫(yī)院轉(zhuǎn)而提高技術(shù)勞務(wù)價值，增加醫(yī)院員工收入。因此，從收入的角度來說，DRG-PPS對于醫(yī)生有著直接的激勵作用。

與此相對，醫(yī)生對于DRG-PPS的順利實施也扮演著重要的角色。臨床醫(yī)生是病案首頁填寫的關(guān)鍵，病案首頁的填寫則直接決定了病例入組是否合理。一旦出現(xiàn)因為病案首頁不合格導(dǎo)致入組不合理的現(xiàn)象，輕則導(dǎo)致醫(yī)保不予賠付，醫(yī)院經(jīng)濟損失；重則可能出現(xiàn)多次非主觀的醫(yī)保欺詐行為導(dǎo)致懲處。

當(dāng)然，DRG也會帶來一些非預(yù)期的行為，如：醫(yī)院推諉重癥患者，僅收治能盈利的病種；成本壓縮導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不足，藥品、耗材質(zhì)量下降；分解住院、費用轉(zhuǎn)移門診；過度診斷等。

與此同時，由于醫(yī)院將目光主要放在DRG-PPS的成本上，很容易忽視其他環(huán)節(jié)，比如至關(guān)重要的護(hù)理環(huán)節(jié)。目前，我國對于護(hù)理費的定價嚴(yán)重偏離成本，以北京市為例，在長達(dá)20年的時間里，一級護(hù)理的定價僅有每天7元。成本收益的嚴(yán)重不匹配導(dǎo)致我國幾乎所有醫(yī)院的床護(hù)比及醫(yī)護(hù)比都低于衛(wèi)生部門頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。

事實上，良好的護(hù)理會大大提高醫(yī)療質(zhì)量。否則，一臺高質(zhì)量的手術(shù)可能會因為護(hù)理工作的不足大打折扣，甚至產(chǎn)生醫(yī)療不良事件乃至醫(yī)療事故。事實上，護(hù)士的人力成本相對醫(yī)生而言要少得多。因此，DRG-PPS下醫(yī)院也需要重視護(hù)理工作。

除了醫(yī)療質(zhì)量的問題，醫(yī)療機構(gòu)為了獲得較高的醫(yī)保支付甚至有可能會低碼高編，將所治療的簡單疾病故意編碼為權(quán)重較高的編碼。利用一些操作，醫(yī)療機構(gòu)還可以將病人的部分治療通過門診實現(xiàn)轉(zhuǎn)移支付，或?qū)⒁淮巫≡悍纸鉃閮纱位蚨啻蔚确绞絹硖岣哚t(yī)保賠付。

尤其是低碼高編，在以往實施DRG-PPS的國家和地區(qū)中并不少見。陳顯莉認(rèn)為，從經(jīng)濟利益的角度而言，醫(yī)院難免有這樣的行為。事實上，已經(jīng)有部分廠商試圖滿足這類訴求，為醫(yī)院進(jìn)行低碼高編提供技術(shù)手段。但醫(yī)院應(yīng)該從根本上認(rèn)識到，DRG并不僅是一種支付改革的工具，也是一種管理手段，它可以真正幫助醫(yī)院加強內(nèi)部管理，提升長期競爭力。

借鑒其他國家的做法，我國可以通過構(gòu)建統(tǒng)一的DRG監(jiān)管體系、定期調(diào)整DRG分組、引入臨床路徑加強診療過程標(biāo)準(zhǔn)化、運用信息化系統(tǒng)實時監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量，制定保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全制度以及一些激勵政策來規(guī)避這些非預(yù)期行為。

DRG支付對商保的促進(jìn)

通過觀察其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗，陳顯莉認(rèn)為，DRG-PPS的實施有可能提升商保在我國醫(yī)療支付中的占比。以美國為例，商保在美國醫(yī)療支付中的占比從實施DRG-PPS后得到快速增長。

商保快速崛起的原因很簡單——它可以支付很多醫(yī)保不能支付的新耗材及藥品，以及新的療法，從而為被保險人提供更好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。相對而言，醫(yī)保在美國的定位逐漸成為了基礎(chǔ)醫(yī)保，只支付最基礎(chǔ)的藥物和治療。

陳顯莉介紹說，美國醫(yī)生在最開始就會依據(jù)支付方式將病人分類為商保、醫(yī)保和自費三類。在確�；�本醫(yī)療質(zhì)量的前提下，不同的保險方案可以支付的費用不同，選擇的診療方案可能有一定差異。對于醫(yī)保，醫(yī)生可能就只會選擇基礎(chǔ)的治療手法。商保用戶則可以選擇副作用見效快的新型療法以提升病人的就醫(yī)體驗。

醫(yī)院如何以精細(xì)化管理應(yīng)對DRG支付體系改革

那么，醫(yī)院應(yīng)該如何應(yīng)對即將到來的DRG-PPS改革呢？提升精細(xì)化運營管理水平顯然是唯一有效的途徑。

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醫(yī)院運營模式調(diào)整，實施精細(xì)化運營管理

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)保辦副主任魯蓓認(rèn)為，醫(yī)院精細(xì)化管理的思路應(yīng)該從臨床路徑過程管理和病種管理綜合評價入手，形成費用控制-績效考核-質(zhì)量評價三者結(jié)合的閉環(huán)，以精細(xì)化管理獲得DRG付費下的合理收益。具體實施步驟則可以從院內(nèi)診療流程優(yōu)化-藥品耗材集中采購-醫(yī)保編碼信息化-病種精細(xì)化管理四個階段來實施醫(yī)院精細(xì)管理化的準(zhǔn)備。

圖片來自會議資料，已獲權(quán)利人授權(quán)使用

陳顯莉也表達(dá)了類似的觀點，認(rèn)為醫(yī)院首先要基于成本和整體控費體系實施精細(xì)化管理。在此基礎(chǔ)上，她認(rèn)為最為核心的問題是醫(yī)院需要對結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整并優(yōu)化臨床路徑，即醫(yī)院如何確保醫(yī)療質(zhì)量，又如何在確保醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上用好資源消耗，如何優(yōu)化診療方案。這個過程需要臨床團(tuán)隊和精細(xì)化運營管理團(tuán)隊共同整合，并借助醫(yī)院信息化重構(gòu)才能完成。

在頂層設(shè)計上，醫(yī)院還可以結(jié)合管理杠桿，包括績效考核及獎金體系、成本控制、DRG-PPS和基于醫(yī)師價值的付費體系（RBRVS）結(jié)合起來，以績效作為杠桿來約束醫(yī)生的行為，從而保證醫(yī)院精細(xì)化運營管理的順利實施。

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信息化重構(gòu)如何助力醫(yī)院精細(xì)化運營管理

陳顯莉提出，信息化重構(gòu)可以為醫(yī)院優(yōu)化診療方案起到重要的作用。首先，信息化手段可以通過智能編碼、病案質(zhì)控等工具幫助醫(yī)院準(zhǔn)確編碼。

通過這些手段，醫(yī)院的病案質(zhì)量可以得到很大的提升，編碼結(jié)果也更準(zhǔn)確，防止可能“低編”或者“高編”，既不因為低編使醫(yī)院沒有獲得應(yīng)有的補償，也不因為高編產(chǎn)生可能的醫(yī)保欺詐。從長遠(yuǎn)看，只有準(zhǔn)確的編碼才可以為醫(yī)院后續(xù)的優(yōu)化改進(jìn)提供準(zhǔn)確的參考。

其次，在DRG下，更重要的是，醫(yī)院在準(zhǔn)確編碼和分組的基礎(chǔ)上，如何調(diào)整病組/病種結(jié)構(gòu)，在確保診療質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗前提下，用合理的資源消耗看病，是醫(yī)院應(yīng)對DRG支付改革更需要做的事情。DRG成本核算以及DRG控費、專病訓(xùn)練工具等信息化手段可以幫助醫(yī)院加強這方面的管理。醫(yī)生如果仍然按照以往的慣性實施治療，信息化手段則可以予以提示，并給出新的符合診療質(zhì)量以及成本管控的診療方案供醫(yī)生參考。

最后，信息化重構(gòu)還需要加入診療效果評價，包括治愈率、一個月返院率等指標(biāo)，避免出現(xiàn)醫(yī)療不足等弊端。

她也表示，信息化重構(gòu)是個性化的方案。完全相同的診療方案，在A醫(yī)院可能盈利，但在B醫(yī)院則可能虧損。因此，信息化重構(gòu)會幫助醫(yī)院確定最適合自身的診療方案。

整個信息化重構(gòu)是一個系統(tǒng)化工程，同時也總是伴隨著很多衍生問題。僅僅調(diào)整病案質(zhì)量，或者單單應(yīng)對醫(yī)保高編用處不大。醫(yī)院的正確思路應(yīng)該是通過全流程的信息化重構(gòu)，實施精細(xì)化管理，從而有效應(yīng)對DRG-PPS，甚至有更大的發(fā)展。

陳顯莉介紹，醫(yī)院在信息化重構(gòu)的初期往往會遇到很多問題。根據(jù)目前的經(jīng)驗，醫(yī)院往往需要差不多一年的時間來適應(yīng)DRG-PPS帶來的影響。

同時，陳顯莉認(rèn)為，隨著DRG-PPS的實施，醫(yī)院將更為關(guān)注成本。但這并不意味著醫(yī)院應(yīng)該無限制壓縮成本。醫(yī)院首先要確保醫(yī)療質(zhì)量，然后來看合理的資源消耗，不能凡事追求最低成本。信息化手段則可以幫助醫(yī)院了解成本控制的優(yōu)先級。

在目前的新型冠狀病毒感染肺炎疫情中，過度壓縮成本就帶來了一些問題。部分醫(yī)院由于追求極致的精細(xì)化管理，甚至要求耗材零庫存，導(dǎo)致醫(yī)院災(zāi)備不足。一旦出現(xiàn)重大公衛(wèi)事件，防護(hù)物資嚴(yán)重不足。因此，陳顯莉認(rèn)為，精細(xì)化運營管理需要有一個度，應(yīng)該是合理的資源消耗，而非最低成本資源消耗。

隨著DRG-PPS的實施和醫(yī)保局的“騰籠換鳥”，逐步取消耗材加成、藥品加成，醫(yī)院將著重提高醫(yī)療服務(wù)的收入。與此同時，新技術(shù)提供的醫(yī)療質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗也可能會更好；手術(shù)一致性更高，醫(yī)療風(fēng)險更小。從長期來看，新療法有可能反而成本更低。當(dāng)然，這一切在通過信息化重構(gòu)實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集分析后就一目了然了。

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DRG-PPS下醫(yī)院需轉(zhuǎn)變思路，主動配合分級診療實施

DRG-PPS有可能會使一直無法落地的分級診療最終得以實施，陳顯莉以在三甲醫(yī)院和二級醫(yī)院都可以實施，且質(zhì)量差異很小的白內(nèi)障手術(shù)為例予以說明。由于三甲醫(yī)院的設(shè)備更貴，人力成本也高，實施手術(shù)的成本顯然更高。假設(shè)三甲醫(yī)院的成本為5000元，二級醫(yī)院成本為3000元，DRG-PPS統(tǒng)一支付4000元則意味著三甲醫(yī)院會虧損，二級醫(yī)院就有結(jié)余，從而使得三甲醫(yī)院就有可能減少此類手術(shù)的實施。

同時，從DRG績效考核的角度也可以達(dá)到這一目的——三甲醫(yī)院如果承接了過多CMI較小的病例將導(dǎo)致整體CMI偏低，影響自身的評價。在這種情況下，三甲醫(yī)院將改變自身的運營思路，城市醫(yī)療集團(tuán)以及縣域醫(yī)共體將是一個可行的方式。

在以往的粗放模式下，三甲醫(yī)院無論看什么病都可以賺錢，導(dǎo)致三甲醫(yī)院的規(guī)模越來越大，甚至造就出超級醫(yī)院。這種模式下的所謂分級診療往往由于三甲醫(yī)院和二級醫(yī)院并未形成利益共同體而流于形式。

隨著DRG-PPS的實施，三甲醫(yī)院在支付和考核的雙重壓力下可與社區(qū)醫(yī)院捆綁在一起，形成一大多小城市醫(yī)療集團(tuán)或者縣域醫(yī)共體。隨著彼此資源整合，逐一打通人事、財務(wù)、采購等方方面面，緊密醫(yī)共體最終將變成真正的利益集團(tuán)。陳顯莉認(rèn)為在這種模式下，疑難雜癥由中心醫(yī)院處理，普通病癥則交由下屬醫(yī)院醫(yī)治，最終達(dá)成分級診療的目的。

DRG-PPS同樣也可以促進(jìn)私立醫(yī)院的發(fā)展。在同樣醫(yī)療質(zhì)量前提下，不管公立還是私立，誰的成本低，看病花費就更低，優(yōu)勢就更大。相對資源豐富的公立醫(yī)院，資源有限的私立醫(yī)院向來更為重視成本管控和精細(xì)化管理，或許會成為其競爭優(yōu)勢。

寫在最后

DRG-PPS的實施已經(jīng)是不可逆轉(zhuǎn)的事實，醫(yī)院能否在競爭中存活乃至發(fā)展壯大將取決于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力以及精細(xì)化運營管理水平。

醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變管理理念和管理模式；做好業(yè)務(wù)與財務(wù)的管理融合；實施信息系統(tǒng)整合和重構(gòu)，通過數(shù)據(jù)進(jìn)行精細(xì)化管理；以及重視數(shù)據(jù)質(zhì)量，規(guī)范數(shù)據(jù)填報工作。

對于沒有準(zhǔn)備的人而言，DRG-PPS或許意味著絕地；但對于有準(zhǔn)備有毅力的從業(yè)者而言，這或許將成為一個新的機會。

作者：陳鵬