我國醫(yī)保支付方式改革一直伴隨著醫(yī)改的進程,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、構(gòu)建正向激勵機制的重要抓手。為了切實解決百姓“看病貴,看病難”的問題,2011年至2019年,我國衛(wèi)生總費用由2．43萬億元上漲到6．5萬億元(2019年為預計數(shù));同期衛(wèi)生總費用占GDP比例由5．03%增長至6．6%。衛(wèi)生總費用的快速增長給國家財政和醫(yī)保支付帶來了沉重負擔。

按當前GDP增速預測,2020年,我國衛(wèi)生籌資水平需達到6．73萬億元,醫(yī)保基金作為第三方支付的主要渠道,面臨控制不合理收費、充分發(fā)揮醫(yī)保基金的使用效益的巨大挑戰(zhàn)。

與此同時,隨著多年來生育率的持續(xù)下降,我國人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)快速老齡化的趨勢,慢性非傳染性疾病(慢病)負擔逐漸加重。目前,中國65歲以上人口已有1．4億人,2030年預計將會達到2．3億。基于這一原因,慢病已成為中國的頭號健康威脅,在每年1030萬例死亡中占80%。

在此背景下,國家《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》指出,要“建立高效運行的全民醫(yī)療保障制度”,“深化醫(yī)保支付方式改革”,“健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制,實行精細化管理,激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力”,“鼓勵實行按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRGs)方式”。

國務院《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》中也指出,到2017年,國家將選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點,到2020年,醫(yī)保支付方式改革逐步覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務,全國范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式,按項目付費占比明顯下降。

2017年6月28日,《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》對開展按疾病診斷相關(guān)分組付費方式的操作步驟進行了進一步明確。由此開始,我國DRG支付改革開始進入到統(tǒng)一頂層規(guī)劃的新時代。經(jīng)過幾年的探索,DRG在醫(yī)保支付改革以及醫(yī)院績效評估中的重要地位已經(jīng)牢牢樹立。

2019年5月,國家醫(yī)保局宣布將在30個城市醫(yī)保結(jié)算試點DRG支付,并在同年10月發(fā)布CHS-DRG技術(shù)規(guī)范和A-DRG分組方案。2020年6月18日,國家醫(yī)保局又發(fā)布了CHS-DRG細分組方案1．0版,完成了CHS-DRG落地前的分組方案準備工作。

2020年11月4日,國家醫(yī)保局又宣布將在71個試點城市醫(yī)保結(jié)算中試點DIP支付(區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費),并在11月20日印發(fā)了DIP技術(shù)規(guī)范和病種目錄庫。盡管在分組方法上與DRG有一定區(qū)別,但DIP與DRG在本質(zhì)和原理上相同,均是將病例按照一定的原則進行分組,可以被認為是DRG的變種。

2020年12月28日,國家衛(wèi)生健康委(下文簡稱國家衛(wèi)健委)發(fā)布了《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)》(下文簡稱2020版標準)。相比2011版,2020版在DRG上著墨甚多,尤其在評審綜合得分中權(quán)重不低于60%的第二部分,DRG體系指標始終貫穿其中,是其核心主線之一。不夸張地說,醫(yī)院要想通過評審,必須熟悉并用好DRG這一管理工具。

那么,DRG如何分別在醫(yī)院、醫(yī)保、衛(wèi)健委發(fā)揮作用?動脈網(wǎng)(微信號:Vcbeat)對此進行了詳盡的調(diào)查,還原了我國DRG信息系統(tǒng)在三端七大應用場景的應用亮點。

DRG信息系統(tǒng)的發(fā)展現(xiàn)狀

實施DRG支付是一個系統(tǒng)工程,需要醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院三方緊密合作。DRG信息系統(tǒng)需要結(jié)合實行DRG支付改革后三方的業(yè)務管理功能需求及相關(guān)管理模式的變革,提供技術(shù)支撐。

目前,根據(jù)應用平臺及其功能的不同,國內(nèi)的DRG信息系統(tǒng)主要分為三類:醫(yī)保端進行DRG的權(quán)重測算、支付標準測算及醫(yī)保支付定價,并完成醫(yī)保支付結(jié)算,并對DRG違規(guī)行為(如高編碼、分解住院)進行監(jiān)管審核;衛(wèi)生健康委端進行臨床質(zhì)量監(jiān)管及醫(yī)療服務績效評價;醫(yī)院端則同時對接醫(yī)保端和衛(wèi)生健康委端,并提供運營管控、臨床路徑及診療方案優(yōu)化等功能。

1DRG院端應用主要功能概述

DRG院端應用的主要功能包括病案質(zhì)控、DRG分組管理、DRG績效評價、DRG病組分析及DRG成本核算等。

(1)病案質(zhì)控

由于醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)水平不一,部分醫(yī)院甚至缺乏病案上傳系統(tǒng),因此,在實施DRG系統(tǒng)建設(shè)之前企業(yè)往往需要針對這部分醫(yī)療機構(gòu)提供病案首頁上傳系統(tǒng),幫助部分信息化建設(shè)不足的醫(yī)療機構(gòu)用信息化手段整理上傳數(shù)據(jù)。而后,DRG分組的基礎(chǔ)是醫(yī)療機構(gòu)病案數(shù)據(jù)中的診斷信息和手術(shù)信息。

但是,絕大部分醫(yī)療機構(gòu)在運用診斷、手術(shù)ICD編碼的過程中存在很多問題,包括主診斷的選擇問題、填寫問題等。企業(yè)一般需要根據(jù)當?shù)貙嶋H情況按照國家層面出臺的病案填報相關(guān)文件及要求對醫(yī)療機構(gòu)進行大規(guī)模的培訓工作,甚至邀請國家ICD編碼委員會相關(guān)專家給予系統(tǒng)培訓,從而提高醫(yī)療機構(gòu)診斷手術(shù)選擇、上傳的準確性,確保分組準確,從而達到應用DRG精準撥付的目標。

近十年來,我國醫(yī)院病案的可利用性呈現(xiàn)出下降趨勢,很多病案無法真實客觀地反映臨床實際質(zhì)量。這與三個原因有關(guān)。

第一,電子病歷的普及以及對臨床科室績效考評方式的變化,使得病案從臨床思維轉(zhuǎn)向經(jīng)濟指標,更為注重收費和床位周轉(zhuǎn)率等。

第二,病案書寫者由原來的當值醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)樽≡横t(yī)生,這部分群體普遍為在讀學生、進修生和規(guī)培生,缺乏病案書寫經(jīng)驗。

第三,信息化手段的引入使得醫(yī)生對電子病歷系統(tǒng)愈發(fā)依賴,基本套用企業(yè)提供的模板,而企業(yè)對臨床并無深入了解。這都影響了病案的客觀、全面和準確。

因此,在人力無法滿足醫(yī)院提高病案質(zhì)量需求的前提下,信息技術(shù)的支持顯得尤為重要。病案質(zhì)控作為DRG信息系統(tǒng)的核心應用愈發(fā)得到重視,尤其在醫(yī)院端DRG系統(tǒng)中得到了廣泛利用。

一般而言,DRG病案質(zhì)控信息化方案都遵循大同小異的流程,即先設(shè)定病案質(zhì)控管理標準和質(zhì)控規(guī)則,再基于規(guī)則實現(xiàn)質(zhì)控過程管理,以使病案首頁質(zhì)量達到管理標準。

為了滿足醫(yī)院基于DRG付費、公立醫(yī)院績效考核的要求,主流的DRG病案質(zhì)控方案一般包含一系列產(chǎn)品和服務的組合,它完整覆蓋了質(zhì)控管理方案、質(zhì)控管理標準、質(zhì)控過程管理以及質(zhì)控規(guī)則四個層面的內(nèi)容,支撐完整的病案首頁質(zhì)量管理體系。

設(shè)立質(zhì)控管理標準是由相關(guān)企業(yè)提供病案首頁質(zhì)控管理標準數(shù)據(jù)服務,幫助醫(yī)院建立細致的、明確的病案首頁質(zhì)控管理標準。服務的目標在于通過數(shù)據(jù)分析手段發(fā)現(xiàn)醫(yī)院病案首頁質(zhì)量問題,并針對性地向醫(yī)院提供ICD編碼培訓、ICD編碼升級服務,梳理并建立符合醫(yī)院實際情況的病案首頁書寫規(guī)范。

質(zhì)控規(guī)則的設(shè)定主要是由企業(yè)提供質(zhì)控規(guī)則知識庫優(yōu)化服務,幫助醫(yī)院建立DRG付費下的病案首頁質(zhì)控規(guī)則知識庫,形成病案首頁質(zhì)控的知識資產(chǎn)。其目標在于優(yōu)化系統(tǒng)中病案首頁質(zhì)控規(guī)則,形成長效的質(zhì)量保障。一般來說,質(zhì)控規(guī)則知識庫由行業(yè)編碼專家和信息化企業(yè)專業(yè)人員根據(jù)相關(guān)規(guī)范整理和發(fā)布,并根據(jù)臨床診療規(guī)范、編碼的升級以及業(yè)務規(guī)則本身的修訂,定期對質(zhì)控規(guī)則知識庫進行更新。

在完成質(zhì)控管理標準和質(zhì)控規(guī)則的設(shè)定后,就可對病案首頁實施質(zhì)控過程管理。目前,多數(shù)病案質(zhì)控方案均可提供智能編碼、病案首頁全質(zhì)控等IT 系統(tǒng),支持質(zhì)量管理貫穿整個病案首頁形成的過程。

智能編碼系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)、機器學習、知識圖譜等技術(shù)提供智能ICD編碼,幫助醫(yī)院提升病案編碼質(zhì)量和效率,從醫(yī)生診療過程編碼、編碼員正式編碼兩大場景提供編碼輔助和質(zhì)控, 從而支撐醫(yī)院實現(xiàn)編碼和質(zhì)控前置到臨床和診療過程中。

病案首頁全質(zhì)控系統(tǒng)則依托病案首頁質(zhì)控知識庫,提供病案首頁質(zhì)量智能審核功能,從多個維度對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進行考核評分,并支持醫(yī)院對各科室質(zhì)控和評分結(jié)果進行比較分析。同時為滿足醫(yī)保管理部門和衛(wèi)健委病案首頁的信息需求,病案首頁全質(zhì)控系統(tǒng)還提供了病案首頁轉(zhuǎn)換和相關(guān)接口功能。

2018 年,浙江省臺州市恩澤醫(yī)療中心(集團)選擇與火樹科技合作實施DRG項目。此前,恩澤醫(yī)療中心(集團)在病案首頁質(zhì)控上缺乏實時監(jiān)控手段,臨床無法實時獲取在院患者的分組信息,導致無法進行精準合理治療與費用控制。這些問題也是醫(yī)院在DRG實施之初遇到的常見問題,具有典型性。

針對DRG支付最為關(guān)鍵的病案首頁環(huán)節(jié),火樹MDT 式系統(tǒng)解決方案提供臨床醫(yī)生、病案科室和質(zhì)控部門三級質(zhì)控體系,將病案首頁質(zhì)控前置到醫(yī)生端,從源頭提供病案首頁質(zhì)量管理,引入智能算法構(gòu)建診斷缺漏識別模型來進一步提升編碼正確率;同時,它還能實時檢測并提前干預DRG風險病案。這些措施可以確保病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量,保障合理入組。

濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院是山東省屬大型三級甲等綜合醫(yī)院,也是煙臺首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。作為DRG支付試點醫(yī)療機構(gòu),濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院與望�？敌藕献髟诓“甘醉撡|(zhì)控方面實現(xiàn)多項突破。

首先是通過大數(shù)據(jù)+人工智能的方式,建立了從診前制定書寫規(guī)范,到診中質(zhì)控提醒與預編碼,再到診后質(zhì)控與智能編碼的全鏈路病案首頁管理體系。借助病案質(zhì)控+ICD智能編碼系統(tǒng),提升病案質(zhì)量和編碼效率。

(2)DRG績效評價

病案首頁質(zhì)控的一個重要目的便是實現(xiàn)基于DRG的績效評價。DRG考核標準一致,各項指標一目了然。因此,無論是用于醫(yī)院績效評價還是學科績效評價,DRG績效評價都是一個相對客觀公正的管理工具。

目前,大部分院端DRG方案都能提供DRG分析功能,通過對采集的DRG信息進行分析,從醫(yī)院、科室、醫(yī)療組、病組和病例等多個維度進行分析,幫助醫(yī)院管理者了解醫(yī)院學科在當?shù)氐陌l(fā)展現(xiàn)狀評價,包括學科能力和盈利能力,從而進行績效評價,并據(jù)此實施后續(xù)的獎勵方案。

東華軟件為首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院打造了院端DRG績效評價系統(tǒng)。醫(yī)院在DRG實施過程中成立了院內(nèi)DRG管理領(lǐng)導小組,建立院、科(醫(yī)保、醫(yī)務、財務、醫(yī)工、藥事、病案統(tǒng)計等科室)兩級管理框架,明確各部門職責,多部門協(xié)作聯(lián)動管理實現(xiàn)基于DRG的醫(yī)保精細化管理。

通過定期導入北京市DRG平臺導出的離線分組數(shù)據(jù),以“標桿法”為管理思想,通過以年初管理目標值、標桿值、同期值、上期值等為對比標桿進行指標超標或變化情況監(jiān)測,同時深入分析科室內(nèi)部病組結(jié)構(gòu)、診療過程、費用結(jié)構(gòu)等,借助績效考核手段, 實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量提升和費用精細化管理。

目前,該院已經(jīng)完成HIS 醫(yī)生工作站業(yè)務流程改造,將“事后”的監(jiān)管前移,實現(xiàn)“事中”在院病例DRG智能分組和指標實時超標預警。醫(yī)院病例入組率由97．21% 提升到99．95%,CMI 由1．73 提升到1．84。

(3)成本核算

成本核算是醫(yī)院進行DRG病組成本核算與盈虧分析的重要工具,也是DRG計價與權(quán)重的重要數(shù)據(jù)來源,是院端DRG信息系統(tǒng)的一大類別。利用“DRG+成本”有利于醫(yī)療機構(gòu)合理優(yōu)化資源配置,助力醫(yī)院高效應對DRG支付制度改革。

2017 年,河南省人民醫(yī)院積極響應國家和地方政策與號召,實施DRG成本核算建設(shè)。兩年多來,借助望海康信HRP 信息系統(tǒng)進行DRG成本核算實踐,逐步完善項目成本核算流程,實現(xiàn)了項目成本作業(yè)庫規(guī)范化填報。

在初期,醫(yī)院多次組織召開DRG成本研討會議,針對如何開展DRG成本核算、數(shù)據(jù)對接、DRG成本平臺建設(shè)等工作進行深入交流探討,開展全面宣講培訓。

在中期,醫(yī)院夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ),結(jié)合醫(yī)院科室成本、醫(yī)療項目成本、病案首頁數(shù)據(jù),生成DRG成本核算數(shù)據(jù);結(jié)合臨床反饋信息,進行數(shù)據(jù)檢驗,優(yōu)化數(shù)據(jù)產(chǎn)出質(zhì)量。

到了后期,醫(yī)院創(chuàng)新DRG成本核算分析思路,針對DRG成本管控體系及相關(guān)問題,運用現(xiàn)代管理工具開展DRG戰(zhàn)略分析評價,基于分析結(jié)果提出管理建議。

河南省人民醫(yī)院通過采集2019 年收入、成本、病例等數(shù)據(jù),依據(jù)DRG預分組信息平臺的分組情況,基于作業(yè)成本法展開DRG成本核算分析。對歷史數(shù)據(jù)和病案首頁數(shù)據(jù)進行篩選與質(zhì)控后,最終入組病歷258569份,產(chǎn)生832個DRG病組。整體來看,該醫(yī)院2019 年DRG入組率為98．08%。其中,459個DRG組有結(jié)余,占比55．17%。

醫(yī)院在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上對不同病種實施不同策略。對于優(yōu)勢病組,醫(yī)院將其納入各學科績效工作量核算與考核,給予重點扶持與激勵傾斜。對于潛力病組,醫(yī)院需要在持續(xù)做好分級診療和成本管控工作的基礎(chǔ)上,持續(xù)擴大病源,增加診療數(shù)量。

對于重點病組和劣勢病組,醫(yī)院則首先要做好成本效益評價,精確分析虧損的主要因素和重點環(huán)節(jié),采取針對性管控措施;其次,對嚴重虧損病例要精準施策,梳理評估收治病種與分級診療政策是否相符,將常見病、簡單病癥向下級醫(yī)院分診。

對于病組CMI 值較高的病組,醫(yī)院要區(qū)別對待。如果是因為價格不合理導致的政策性虧損,醫(yī)院需要鼓勵科室收治。隨著學科建設(shè)水平不斷提升,河南省人民醫(yī)院的手術(shù)例數(shù)也穩(wěn)步增長,醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升,醫(yī)改持續(xù)深入,醫(yī)院耗材占比持續(xù)下降,醫(yī)療服務收入占比提升,醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)也在不斷優(yōu)化。

除此以外,基于DRG的成本核算系統(tǒng)可以參考國家標準算法,提供數(shù)據(jù)參考。以DRG方式進行成本核算,是國家和地區(qū)醫(yī)保局制定DRG組定價的重要依據(jù),也是國家試行DRG支付方式改革的重要一環(huán)。同時,成本核算系統(tǒng)也可以從醫(yī)院角度分析財政補償與服務總量關(guān)系,為財政補償提供決策支持,并為醫(yī)院合理控制費用增長提供指導。

武漢金豆為衛(wèi)健委開發(fā)DRG成本核算系統(tǒng)則直接對接衛(wèi)健委下屬“全國醫(yī)療服務價格和成本監(jiān)測與研究網(wǎng)絡(luò)”并從中獲取數(shù)據(jù)。該平臺同樣由武漢金豆開發(fā),其覆蓋全國1500 多家醫(yī)療機構(gòu),其中70% 為三級醫(yī)院。通過費用與成本分析,這一系統(tǒng)為C-DRG分組標準制定提供了數(shù)據(jù)來源。同時,成本費用數(shù)據(jù)也指導醫(yī)院從全院、科室、醫(yī)師、病例等不同維度進行費用控制。

2DRG醫(yī)保端應用主要功能概述

相比院端DRG系統(tǒng),醫(yī)保端DRG平臺要復雜很多,需要與院端DRG管理平臺對接,對醫(yī)院端收集的病案首頁數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)計算DRG分組權(quán)重及DRG費率,從而測算出每一組DRG的支付標準,并根據(jù)支付標準對醫(yī)院審核和結(jié)算。

醫(yī)保對醫(yī)院實行的支付政策是總額預付下的按DRG付費,通常采取按月/季度或年預付醫(yī)保總額的80%左右的醫(yī)保支付費用,并預留20%左右的醫(yī)保基金作為年終清算的依據(jù)。年終清算時,醫(yī)保局會為各醫(yī)療機構(gòu)制定年終清算的考核指標,并結(jié)合各醫(yī)療機構(gòu)的年度考核指標的完成情況,進行醫(yī)保支付的獎懲激勵。

因此,醫(yī)保端DRG管理平臺需要首先建設(shè)數(shù)據(jù)中心,主要圍繞DRG分組邏輯和業(yè)務應用來構(gòu)建。在此基礎(chǔ)上,醫(yī)保端DRG管理平臺需要提供一系列包括病案首頁質(zhì)控、編碼標準化和知識庫引擎等在內(nèi)的基礎(chǔ)工具。

病案首頁質(zhì)控具有多級校驗、規(guī)則同步和實時高效的特點:通過多重邏輯校驗規(guī)則來確保數(shù)據(jù)質(zhì)量;同步最新DRG分組校驗規(guī)則,實現(xiàn)院內(nèi)自查減少問題病歷。同時,它還具備系統(tǒng)自查功能,可實現(xiàn)分組前的數(shù)據(jù)自檢自查,保證分組結(jié)果準確合理。此外,它還具有病案審核功能,可從源頭進行病案數(shù)據(jù)審核,幫助提高醫(yī)院病案數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量。

(1)編碼標準化及分組器本地適配

由于標準版本的DRG分組發(fā)布較為頻繁,各地市甚至各醫(yī)院版本更新的進度不一致,同一地區(qū)不同醫(yī)院版本各不相同,甚至可能同一醫(yī)院多版本并存或者是合集。區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一標準版本面臨著較大的工作量。

同時,根據(jù)臨床需要,部分醫(yī)院可能會對每一個標準版本通過增加附加碼、擴展碼或者新增條目來對其進行細化或完善,從而形成各自的版本。

一旦醫(yī)學編碼不統(tǒng)一,同一地區(qū)甚至同一醫(yī)院一段時間內(nèi)的數(shù)據(jù)就無法橫向比較,數(shù)據(jù)利用度較低。因此,編碼標準化在實施DRG過程中尤為重要。

目前,針對醫(yī)保端的DRG管理平臺基本都具備編碼標準化能力,可以在專業(yè)通用版本的基礎(chǔ)上,根據(jù)每個地區(qū)的醫(yī)療現(xiàn)狀,形成不同的地區(qū)性分組方案,并根據(jù)每年臨床醫(yī)學的發(fā)展和分組技術(shù)的改進,定期進行版本升級。

此外,它也具有較高靈活性,無須對現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)標準進行大規(guī)模的改造,無須要求相關(guān)編碼人員和臨床專家適應新的數(shù)據(jù)規(guī)則,易于應用和推廣。

武漢金豆DRG方案提供了編碼標準化工具,通過內(nèi)置算法進行多版本編碼自動轉(zhuǎn)換。其平臺覆蓋全國1300 多家醫(yī)療機構(gòu)的病案診斷、操作信息,具有強大的數(shù)據(jù)驗證能力。因此,其知識庫具有廣泛的覆蓋,覆蓋包括部位庫、屬性庫、近義詞庫、排他庫、術(shù)式表、入路表、關(guān)聯(lián)庫等知識庫。

為了解決對碼問題上的疑難雜癥,C-DRG還建立了由臨床37 個專業(yè)的專家組成的專家顧問團隊,并引入人工智能自動學習人工對接的關(guān)聯(lián)關(guān)系來調(diào)整分值;基于分詞,結(jié)合相似度算法計算。

國新健康具有自主研發(fā)DRG分組器的能力和經(jīng)驗,創(chuàng)新應用PPS點數(shù)法并在全國多地實際部署應用多年,是全國率先完成醫(yī)�；�金分配從數(shù)量付費向質(zhì)量付費的支付方式改革之一,在浙江金華、廣東佛山和廣西柳州均有成功落地。

隨著國家醫(yī)保局發(fā)布CHS-DRG技術(shù)標準和分組方案,國新健康也已完成各地區(qū)細化DRG分組版本的構(gòu)建,率先將國家醫(yī)保局CHS-DRG方案實施落地。其DRG產(chǎn)品以現(xiàn)有國家醫(yī)保局標準編碼體系為依據(jù),兼容不同地區(qū)不同醫(yī)院的編碼版本。

(2)DRG支付

DRG支付系統(tǒng)分為院內(nèi)DRG支付系統(tǒng)和醫(yī)保DRG支付系統(tǒng)兩部分。院內(nèi)DRG支付系統(tǒng)主要用于醫(yī)院端收費,具備收費標準制定功能,包括區(qū)域權(quán)重設(shè)定、費率設(shè)定和報銷比例設(shè)定。醫(yī)保DRG支付系統(tǒng)用于醫(yī)保端付費,可設(shè)定支付規(guī)則,包括特殊藥品規(guī)則、特殊耗材規(guī)則、極端費用規(guī)則和極端天數(shù)規(guī)則。

由于需要在試點地區(qū)統(tǒng)籌框架內(nèi)實現(xiàn)結(jié)算統(tǒng)一規(guī)則及操作,并達到疾病分組和結(jié)算辦法高度靈活可配置、協(xié)調(diào)統(tǒng)一,故通常醫(yī)保端和醫(yī)院端DRG支付都由同一家企業(yè)提供整合方案。

為了對支付標準進行設(shè)定,需要收集相關(guān)的病案和費用信息。病案信息管理系統(tǒng)采集內(nèi)容包括病案首頁和電子病歷。其中,病案首頁采集整合了病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單的要求,兼含二者所有內(nèi)容;電子病歷采集則包括診斷信息、病歷信息、醫(yī)囑信息、檢驗結(jié)果、檢查結(jié)果、手術(shù)記錄等主要病歷內(nèi)容,為校驗疾病診斷準確性、事后監(jiān)管打好基礎(chǔ)。

平安醫(yī)保科技的綜合支付管理方案打造了以DRG等創(chuàng)新支付為核心的支付制度改革下的醫(yī)�；�金管理閉環(huán),在數(shù)據(jù)源品質(zhì)管控、DRG國標及本地化分組器建設(shè)、支付過程費用及質(zhì)量雙控監(jiān)管、綜合評價與長效運營管理、局院一體化聯(lián)動建設(shè)5個方面具有明顯優(yōu)勢,已在常州、重慶、青島、聊城、吉安等地交付上線,并獲得了較好的客戶評價。

該方案基于國家醫(yī)保局新標的數(shù)據(jù)管理平臺,可對醫(yī)保結(jié)算清單、病案首頁、結(jié)算信息和電子病歷等數(shù)據(jù)進行多標兼容、深度治理,通過NLP人工智能拓展數(shù)據(jù)應用能力,幫助醫(yī)保管理部門及醫(yī)療機構(gòu)有效利用DRG分組工具,實現(xiàn)醫(yī)�；�金的精細化管理,引導臨床診療行為規(guī)范化發(fā)展,提升醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)能力,最終達到費用與質(zhì)量雙控制的改革目標。

以江蘇常州項目為例,常州DRG支付制度改革相關(guān)工作起步相對不算早,平安醫(yī)�？萍贾袠撕髢H用5個月完成交付,于2020年3月30日上線DRG綜合支付管理平臺�；�于CHS-DRG國家標準完成本地化分組器研發(fā)落地,并通過國家相關(guān)專家及本地專家組評估確認。項目實施后,病案質(zhì)量改善顯著,服務效率、服務能力明顯提升,醫(yī)�；�金得到了有效管控。

此外,在試點DRG一段時間后,醫(yī)保管理部門需要基于實際運行情況,綜合評估新政落地效果,持續(xù)改進分組方案及支付政策。

2019年年末,平安醫(yī)�？萍紖f(xié)助深圳市對2019年DRG支付試點運行效果進行科學評估,發(fā)現(xiàn)問題并提出合理化建議。同時,結(jié)合歷史運行情況、醫(yī)院調(diào)研及支付談判,對2020年度DRG支付病組及支付標準進行了優(yōu)化調(diào)整,同時制定2020年度特殊床日、小病種、未入組病例的支付標準,完成《深圳市社會醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組付費改革試點評估報告》和《深圳市試點醫(yī)療機構(gòu)DRG付費標準測算分析報告》。

所制定的2020年度支付標準獲得了醫(yī)保局高度認可,并順利通過醫(yī)院論證,正式用于試點醫(yī)院結(jié)算。2020年10月平安醫(yī)�？萍荚俅沃袠嗽擁椖�,至此已連續(xù)3年為深圳市提供上述咨詢服務,為深圳市DRG支付制度改革平穩(wěn)落地提供專業(yè)支持。

(3)DRG審核及監(jiān)管

DRG支付一定程度上解決了按項目付費導致的過度醫(yī)療等問題,但由于DRG對病案質(zhì)量要求較高、采用病組打包付費機制以及基金總額控費等原因,導致基金撥付環(huán)節(jié)出現(xiàn)新的監(jiān)管問題。

在DRG支付下,醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生的行為會發(fā)生改變,因此,對應的監(jiān)管方式也要隨之變化,主要針對過度醫(yī)療的傳統(tǒng)審核規(guī)則不再適用于DRG付費方式,需要構(gòu)建一套與DRG付費方式相結(jié)合的監(jiān)管體系,主要包括數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管、反欺詐監(jiān)管和費用控制監(jiān)管三個方面。

病例獲得合理支付主要受兩方面因素影響:一是病案首頁填寫的診斷、手術(shù)以及年齡、性別等基礎(chǔ)信息能夠合理反映實際醫(yī)療行為,最終進入正確的DRG組;二是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算得到的病組付費標準相對準確。

由于病案學知識復雜、病案科室工作量大等原因,病案填寫的診斷、手術(shù)信息經(jīng)常與實際醫(yī)療行為不符,導致出現(xiàn)“低碼高編”或“高碼低編”的問題。前者會導致醫(yī)保重點監(jiān)管,后者則會造成醫(yī)療機構(gòu)無法獲得合理補償。因此,DRG的監(jiān)管首先要做好數(shù)據(jù)質(zhì)量的監(jiān)管,引導醫(yī)療機構(gòu)正確編碼。

除了“低碼高編”,“分解住院”和“低標準入院”也是DRG支付制度下常見的增加病例數(shù)的欺詐方式。

“分解住院”是指未按照臨床出院標準規(guī)定,為患者辦理多次出院、住院手續(xù)以規(guī)避醫(yī)療保險的最高限額從而獲得更多醫(yī)保基金的行為。

“低標準入院”則是指降低入院指征將不符合住院條件的參保人收治入院,從而獲取更多醫(yī)�；�金補償?shù)囊环N違規(guī)行為。反欺詐監(jiān)管便是對這些影響惡劣的欺詐方式進行監(jiān)管。

借由信息化管理和人工智能算法等手段, DRG審核及監(jiān)管系統(tǒng)可以拓寬監(jiān)管的“深度”和“廣度”,配套DRG支付促進醫(yī)療服務質(zhì)量和服務效率的全面提升。

DRG支付一般實行總額控費,按照“年度預算、月度預撥、年終清算”的方式進行醫(yī)療費用結(jié)算。在實施DRG支付過程中,一方面應該允許DRG次均費用的合理增長;另一方面需要對不合理增長的醫(yī)療費用進行重點監(jiān)控,這便是費用控制監(jiān)管。

費用控制監(jiān)管對基金按DRG撥付情況進行監(jiān)控、分析和預警,當出現(xiàn)政策變動、疾病爆發(fā)等客觀因素導致基金支出和預算出現(xiàn)重大差異時,管理部門可以及時把控、適度調(diào)整。另外,通過對各醫(yī)療機構(gòu)的基金盈虧、基金增長以及相關(guān)影響因素進行宏觀把控和微觀分析,費用控制監(jiān)管也可以提升DRG醫(yī)療費用管控的科學性和便捷性,保障醫(yī)保統(tǒng)籌基金平穩(wěn)安全運行。

DRG智能監(jiān)管可以利用新技術(shù)(云存儲、視頻監(jiān)控、人臉識別、智能影像等)盡可能采集到更多的有效可用數(shù)據(jù)(患者就診、醫(yī)療機構(gòu)報銷、藥品進銷存等),針對監(jiān)管需要解決的問題,挖掘場景特性,建立模型并結(jié)合醫(yī)學領(lǐng)域的專業(yè)知識,通過算法迭代最終選擇效果最好的模型解決相應問題。

以數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管的“低碼高編”為例,可以由病案數(shù)據(jù)結(jié)合結(jié)算數(shù)據(jù),對病例住院期間實際發(fā)生的項目和病案填寫的診斷手術(shù)信息進行人工智能算法模型搭建,其中模型的特征提取主要利用自然語言處理(NLP)算法,輔助以醫(yī)學專家的臨床知識。模型將對每條病案數(shù)據(jù)是否具有“編碼高套”可疑行為進行判斷,實現(xiàn)對此類病案質(zhì)量問題的智能監(jiān)管。

浙江省金華市自2019年5月獲批成為智能監(jiān)控國家示范點后,由國新健康承建DRG大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺、智慧醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能分析平臺、“5+4”醫(yī)保智能審核平臺、“藥品追溯碼”監(jiān)管平臺和人臉生物技術(shù)識別平臺等醫(yī)保監(jiān)管平臺,涵蓋了醫(yī)�；�金監(jiān)管的各個領(lǐng)域,初步構(gòu)建了“三全一無”的完整監(jiān)控體系。

“三全”是指全方位、全覆蓋和全過程:全方位是指系統(tǒng)鎖定9個縣市區(qū)413家定點醫(yī)療機構(gòu)、887家定點零售藥店和509萬參保人;全覆蓋是指覆蓋了醫(yī)院HIS系統(tǒng)、定點藥店購藥結(jié)算系統(tǒng)、兩定機構(gòu)進銷存系統(tǒng),覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險、異地就醫(yī)、醫(yī)療救助、大病保險等六個險種;全過程是指兩定機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、參保人,每個監(jiān)管對象都有1至3個平臺實施監(jiān)控。目前,該平臺獲得了良好成效,已通過國家醫(yī)保局智能監(jiān)控示范點中期評估。

武漢金豆的DRG智能監(jiān)控審核系統(tǒng)則可為醫(yī)保機構(gòu)提供全程業(yè)務實時監(jiān)控與分析服務,包括事前提醒調(diào)閱、處方預審,事中實時控制,事后智能審核、數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控稽核;可對兩定機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人進行多維度監(jiān)管及誠信評價,從而促進建立醫(yī)保誠信制度。通過機構(gòu)信用等級評估和醫(yī)保醫(yī)師庫對機構(gòu)和醫(yī)師的違規(guī)行為進行監(jiān)督和智能審核。

3DRG衛(wèi)健委端應用主要功能概述

從國內(nèi)外歷史經(jīng)驗和教訓來看,對醫(yī)療服務質(zhì)量進行管理向來是一個難點。問題的核心在于,醫(yī)療服務產(chǎn)出(治療的病例及其臨床路徑)類型眾多。對于醫(yī)學知識沒有深入的了解很難對這些服務進行分類,并對不同病例的診療進行評價、監(jiān)督與指導。

DRG的問世則為醫(yī)療服務的質(zhì)量控制提供了一個標準化的質(zhì)量監(jiān)管工具,通過對代表產(chǎn)能、效率和安全三個方面的DRG指標的采集為醫(yī)療服務監(jiān)管機構(gòu)的質(zhì)量管理提供具體的依據(jù)。作為我國的醫(yī)院管理機構(gòu),國家衛(wèi)健委早在2011年便建設(shè)了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS),并以此為基礎(chǔ)全面推進醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價工作,利用信息化工具,要求參與醫(yī)院進行醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)的上報,統(tǒng)一進行數(shù)據(jù)處理分析。

衛(wèi)健委端DRG平臺通常集門戶、質(zhì)控、績效和醫(yī)改成效監(jiān)測于一體,可與省級衛(wèi)健委DRG數(shù)據(jù)中心對接后獲取醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù),按季度定時分析當?shù)鼐C合能力評價、績效對比、醫(yī)院對比分析、綜合醫(yī)院學科發(fā)展均衡性對比、單病種分析及日間手術(shù)分析等指標。

同時,系統(tǒng)可以不同等級醫(yī)院為主線在全省范圍內(nèi)對比分析,查找各醫(yī)院優(yōu)勢學科;將DRG與單病種結(jié)合,分析單病種定價和報銷情況。此外,系統(tǒng)也可基于病案首頁分析各醫(yī)院日間手術(shù)開展情況;考慮到醫(yī)院數(shù)量、種類較多,對全省婦幼、腫瘤、骨科、眼科等醫(yī)院分門別類對比,力求對比客觀公正。

各地衛(wèi)健委及醫(yī)院主管機構(gòu)可通過各醫(yī)院DRG指標與標桿指標進行對比,對差距較大的病組,下沉到具體主治醫(yī)師, 幫醫(yī)院查找具體問題。同時,它也可與院端DRG平臺進行對接,通過院端平臺上報的DRG質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控,并通過DRG績效評價數(shù)據(jù)對醫(yī)院進行DRG績效監(jiān)控;通過績效考核和獎懲機制督促醫(yī)院強化DRG績效管理。

結(jié)合這些數(shù)據(jù),為未來構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務體系、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、疾病預防及公共衛(wèi)生等方方面面的政策制定提供可依賴的基礎(chǔ)。

東華軟件為多省市衛(wèi)健委和醫(yī)保局打造了基于DRG的績效評估分析系統(tǒng)。以廣西衛(wèi)健委為例,東華軟件的系統(tǒng)與省級平臺對接,獲取295家醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)。

平臺集門戶、質(zhì)控、績效、醫(yī)改成效監(jiān)測于一體,可提供全省綜合能力評價、各市績效對比、婦產(chǎn)科醫(yī)院對比分析、綜合醫(yī)院學科發(fā)展均衡性對比、單病種分析、日間手術(shù)分析和問題病案分析等多種功能。

平臺包含幾個特點:第一,是以三級醫(yī)院為主線,全省范圍內(nèi)對比分析, 查找各醫(yī)院優(yōu)勢學科;第二,是將DRG與單病種結(jié)合,分析單病種定價、報銷情況;第三,是基于病案首頁分析各醫(yī)院日間手術(shù)開展情況;第四,因醫(yī)院數(shù)量、種類較多,對全省婦幼、腫瘤、骨科、眼科等醫(yī)院分門別類對比,力求對比客觀公正。

此外,東華軟件還為中國中醫(yī)科學院打造了DRG系統(tǒng),可對全國31個省(自治區(qū)、直轄市)的684家中醫(yī)重點專科醫(yī)院按季度進行數(shù)據(jù)的采集和分析(目前已上傳3000多萬病案數(shù)據(jù))。

根據(jù)中醫(yī)特色,東華軟件定制了基于DRG的中醫(yī)特色指標評價功能,使指標評價更科學,更合理;同時,打造的平臺集中醫(yī)醫(yī)院的綜合門戶、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析、績效評價于一體。

總體而言,該系統(tǒng)通過DRG方法過濾出各重點�？频挠行�數(shù)據(jù),結(jié)合中醫(yī)治療率、中醫(yī)設(shè)備使用率、辯證施護率等中醫(yī)特色再對重點專科建設(shè)水平進行實時評價和排名。通過DRG篩選出的重點專科數(shù)據(jù)更能反映科室真實情況,同時對DRG指標和中醫(yī)特色指標分別賦予不同權(quán)重進行綜合排名,更能體現(xiàn)重點�？频木C合能力,對經(jīng)費的撥付提供強有力數(shù)據(jù)支撐。

寫在最后

作為一個新生事務,DRG及DIP正在全國如火如荼地展開應用。行業(yè)也在不斷探索如何用好DRG或DIP,新的應用成果也在不斷萌芽成長。動脈網(wǎng)也將不斷關(guān)注行業(yè)發(fā)展,充分借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗,與伙伴共同探討DRG支付方式變革下產(chǎn)業(yè)生態(tài)各方主體的應對策略,為醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院、保險、醫(yī)藥等相關(guān)生態(tài)伙伴提供發(fā)展建議。在此,也歡迎大家與我們聯(lián)系并分享經(jīng)驗與教訓。

編者注:本文部分內(nèi)容節(jié)選自聯(lián)合著作《DRG支付的國內(nèi)外實踐》。本書由復旦大學公共管理博士后流動站、國家衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心博士后工作站聯(lián)合培養(yǎng)博士后、現(xiàn)任中國聯(lián)通集團醫(yī)療健康行業(yè)首席專家,聯(lián)通集團產(chǎn)業(yè)互聯(lián)網(wǎng)專家委員會委員劉芷辰主編;深圳南山醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)技術(shù)科主任,深圳大學特約教授、校外領(lǐng)導朱歲松及中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會健康保險工作委員會秘書長,中國保險行業(yè)協(xié)會人身險部副部長王琴任副主編聯(lián)合編纂。

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作者:陳鵬