前言

利用T細(xì)胞的潛能，有針對性地識別和殺死癌細(xì)胞的策略，開創(chuàng)了癌癥治療的新紀(jì)元，并促進(jìn)了廣泛的腫瘤免疫療法的發(fā)展。總的來說，三種基于T細(xì)胞的免疫療法目前被批準(zhǔn)用于癌癥患者的常規(guī)臨床應(yīng)用：（1）免疫檢查點抑制劑（ICIs）；（2）雙特異性抗體；（3）轉(zhuǎn)基因T細(xì)胞，特別是嵌合抗原受體（CAR）表達(dá)的T細(xì)胞。

ICIs是阻斷T細(xì)胞激活負(fù)調(diào)節(jié)因子的單抗，如程序性細(xì)胞死亡1（PD－1）、程序性細(xì)胞死亡1配體1（PD－L1）或細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4（CTLA－4），從而使已有的T細(xì)胞克隆恢復(fù)活力。盡管ICIs對越來越多的不同惡性腫瘤的治療有效，但I(xiàn)CIs僅在某些癌癥類型（最顯著的是黑色素瘤）的患者中誘導(dǎo)長期緩解，并且僅在少數(shù)患者中。此外，腫瘤微環(huán)境（TME）中缺乏浸潤性T細(xì)胞和／或大量免疫抑制因子可能進(jìn)一步限制ICIs的療效。由于ICIs的療效完全或部分依賴于T細(xì)胞對腫瘤相關(guān)抗原（TAA）或腫瘤特異性新抗原的固有MHC依賴性反應(yīng)，雙特異性抗體和CAR T細(xì)胞技術(shù)應(yīng)運而生，用于將細(xì)胞毒性T細(xì)胞重定向到預(yù)定的腫瘤靶點，主要用于MHC非依賴性癌細(xì)胞清除。1995年，第一個BiTE，由兩個靶向CD3和17－1A的單鏈抗體連接而成，也就是抗CD19×CD3的blinatumomab的前體。1998年，Blinatumomab在德國和瑞典進(jìn)入了人類研究的第一個階段，直到2004年，NHL患者才首次觀察到blinatumomab有意義的臨床反應(yīng)，劑量為每天15?g／m2。幾年后，blinatumomab被用于廣泛的臨床試驗，直到最后通過FDA和EMA的批準(zhǔn)。在隨后的幾年里，blinatumomab的治療范圍進(jìn)一步拓寬，2018年，隨著FDA批準(zhǔn)其用于首次或第二次完全緩解后MRD≥0．1％的pre－B ALL患者群體的治療，雙抗領(lǐng)域經(jīng)歷了爆炸式增長，未來臨床發(fā)展前景廣闊。

BiTE的結(jié)構(gòu)和作用機(jī)理

BiTEs，即以T細(xì)胞作為效應(yīng)細(xì)胞的雙特異性單鏈抗體，它是采用單鏈抗體技術(shù)，將兩個不同抗體的重鏈及輕鏈可變區(qū)連接在一條多肽鏈上，并作為活性蛋白在CHO細(xì)胞中進(jìn)行分泌表達(dá)。其基本的形式是VL1－linker－VH1－linker－VH2－linker－VL2。BiTEs具有兩個抗原結(jié)合部位，可以同時和T細(xì)胞及癌細(xì)胞表面的抗原分子結(jié)合，從而有效地激活效應(yīng)T細(xì)胞來達(dá)到殺傷病變細(xì)胞的目的。

BiTEs的四個不同的結(jié)構(gòu)域可以有多種不同的排列方式，但不同的形式可能會影響B(tài)iTEs的親和力及表達(dá)量。據(jù)報道，VH－linker－VL比VL－linker－VH的親和力高10倍以上，但VL－linker－VH的表達(dá)量比VH－linker－VL高20倍。BiTEs完全沒有親代抗體的恒定區(qū)域，因此體積小（～55kDa）且高度靈活，使免疫效應(yīng)細(xì)胞和癌細(xì)胞之間能夠密切相互作用，從而促進(jìn)與每個細(xì)胞上的靶抗原充分結(jié)合。

BiTEs通過在T細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞之間提供一個物理連接，從而有效地激活靜止的效應(yīng)T細(xì)胞，介導(dǎo)靶細(xì)胞的裂解。BiTEs不受T細(xì)胞特異性受體和靶細(xì)胞上MHCⅠ類分子等的約束，不需要共刺激分子的參與。激活的T細(xì)胞釋放細(xì)胞毒性，在靶細(xì)胞上面“打孔”，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。經(jīng)過一系列的反應(yīng)后，病原細(xì)胞被殺死，而T細(xì)胞依然保持其活性進(jìn)入下一輪的殺傷過程。

BiTE和CAR－T

BiTE和CAR－T細(xì)胞療法之間有明顯的相似性。和BiTEs一樣，CAR－T細(xì)胞能夠通過可變的TAA靶向抗原結(jié)合域（通常是單鏈抗體）識別腫瘤細(xì)胞。然而，與BiTEs激活不同的是，T細(xì)胞不是通過內(nèi)源性TCR復(fù)合物激活的，而是通過來自CD3和共刺激分子（如4－1BB和CD28）的細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)域激活的，這些區(qū)域被整合到一個合成的細(xì)胞表面受體中，細(xì)胞外部分含有單鏈抗體（即CAR）。因此，用CAR結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)導(dǎo)患者的T細(xì)胞會導(dǎo)致這些效應(yīng)細(xì)胞針對選定的靶TAA重新定向，從而發(fā)揮對腫瘤細(xì)胞的殺傷。與BiTE的生產(chǎn)不同，CAR－T細(xì)胞制造需要體外基因修飾和細(xì)胞擴(kuò)增，特別是自體T細(xì)胞，這是一個相對低效、資源密集、耗時且成本高昂的過程。

T細(xì)胞與靶細(xì)胞之間免疫突觸的形成，細(xì)胞的連續(xù)殺傷能力，以及細(xì)胞溶解蛋白如穿孔素和顆粒酶的定向釋放，是CAR－T細(xì)胞和BiTEs共同的作用模式特征。此外，BiTEs和CAR－T細(xì)胞都是通過CD8＋T細(xì)胞和CD4＋T細(xì)胞發(fā)揮其效應(yīng)功能。然而，體外和體內(nèi)研究表明，來自低分化和未接觸抗原的T細(xì)胞亞群，如干細(xì)胞記憶T細(xì)胞（Tscm）或中心記憶T細(xì)胞（Tcm）的CAR－T細(xì)胞具有優(yōu)越的抗腫瘤活性、增強(qiáng)的擴(kuò)增能力和持久的存活期，而BiTE介導(dǎo)靶細(xì)胞死亡主要通過抗原經(jīng)歷的T細(xì)胞在激活后分化為效應(yīng)記憶T（Tem）細(xì)胞。

CiTEs，SMITEs和TriKEs

雙功能檢查點抑制性T細(xì)胞接合器（CiTEs）的開發(fā)已取得實質(zhì)性進(jìn)展，這個結(jié)構(gòu)將局部限制性免疫檢查點抑制功能與BiTEs的T細(xì)胞重定向功能結(jié)合在一個分子中。CiTEs將PD－1／PD－L1的抑制性功能局限在靶向TAA相互作用的重定向T細(xì)胞局部，因此，該分子BiTE部分的功效得到增強(qiáng)，同時避免了與抗PD－1或抗PD－L1 ICI相關(guān)的T細(xì)胞的全身活化，從而限制了與免疫有關(guān)的不良事件的風(fēng)險。

這種新型T細(xì)胞接合器的概念證明已在AML的臨床前模型中得到驗證�；�于類似的機(jī)制，Horn等人已經(jīng)開發(fā)出一種抗PD－L1–CD3的BiTE，它同時將內(nèi)源性T細(xì)胞和NKT細(xì)胞重新定位到PD－L1＋細(xì)胞。臨床前研究表明，當(dāng)與其他不能中和PD－1／PD－L1介導(dǎo)的免疫抑制的免疫療法聯(lián)合使用時，這種形式的CiTE可能對PD－L1表達(dá)的實體瘤患者有效。

同時多重相互作用BiTE（SMITEs）是另一種創(chuàng)新的T細(xì)胞參與治療形式。SMITEs由兩個單獨的BiTE組成，每一個都針對不同的抗原，其中一個以CD3為靶點，在與靶TAA結(jié)合時誘導(dǎo)TCR信號，而另一個靶向CD28以提供T細(xì)胞共刺激信號。例如，含有抗PD－L1–CD28 BiTE的SMITEs可通過CD28與T細(xì)胞的結(jié)合將抑制性PD－L1信號轉(zhuǎn)化為正向的共刺激信號，這些T細(xì)胞通過第二個TAA特異性和CD3靶向的BiTE進(jìn)一步潛在地共同激活。SMITEs可以在任何一種BiTE的最低活性濃度甚至更低的濃度下，依然發(fā)揮有效作用。SMITE平臺不僅提供了克服由免疫檢查點蛋白介導(dǎo)的抵抗機(jī)制的機(jī)會，而且還可以靶向更廣泛的細(xì)胞表面TAA，以提高腫瘤的特異性，同時限制免疫逃逸的風(fēng)險。

增強(qiáng)效應(yīng)細(xì)胞細(xì)胞毒性的另外一種形式是三特異性殺傷接合器（TriKEs），其主要目的是利用NK細(xì)胞對抗癌細(xì)胞的活性，并包含與免疫刺激細(xì)胞因子相連的雙特異性抗體。一種抗CD33－CD16／IL－15的TriKE能將NK細(xì)胞定向到髓系母細(xì)胞，目前正在AML患者中進(jìn)行臨床研究（NCT03214666）。

其它形式的T細(xì)胞接合器

改變“典型”BiTE的結(jié)構(gòu)可以提供多種新的治療方法。例如，新的雙親和力再靶向蛋白（DART）已經(jīng)被開發(fā)出來，它們具有比BiTEs更有利的結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性，包括更大的穩(wěn)定性和將T細(xì)胞毒性靶向惡性細(xì)胞的最佳重定向。DART分子是由提供雙重抗原結(jié)合位點的兩個Fv鏈組成的雙特異性diabody，通過二硫鍵和非共價鍵組裝，從而提高穩(wěn)定性并限制鏈內(nèi)域相互作用。

DARTs的結(jié)構(gòu)使目標(biāo)和效應(yīng)細(xì)胞之間的最佳交互作用成為可能，從而產(chǎn)生高水平的靶細(xì)胞殺傷。在臨床前模型相比，DARTs比BiTEs表現(xiàn)出更好的細(xì)胞毒性。在臨床前模型中，DART分子已成功應(yīng)用于NK細(xì)胞或T細(xì)胞對惡性B細(xì)胞的再靶向（抗CD16–CD32B DART或抗CD19–CD3 DART duvortuxizumab，也稱為MGD011）和T細(xì)胞向CD123＋AML細(xì)胞的再靶向（flotetuzumab；MGD006）或糖蛋白A33表達(dá)的胃腸道癌細(xì)胞（gpA33；MGD007）；這些藥物大多已進(jìn)入臨床開發(fā)階段（NCT02454270、NCT02152956、NCT03739606、NCT02248805和NCT03531632）。

重要的是，DART分子可被設(shè)計成包含F(xiàn)c結(jié)構(gòu)域（例如，duvortuxizumab、gpA33和PRS－343），其半衰期更長，因此有助于使用更方便的間歇給藥，而不是連續(xù)輸注。

傳統(tǒng)的BiTEs是對稱設(shè)計的，CD3和TAA為1：1，通過1：2設(shè)計增加結(jié)合能力可能提高對腫瘤細(xì)胞的識別，同時避免在TAA缺失的情況下CD3在T細(xì)胞上的激活。一種被稱為CrossMAb技術(shù)的創(chuàng)新設(shè)計平臺能夠以完整的IgG形式生成1：2價的雙特異性抗體。Cibisatamab（又稱CEA－TCB）是一種CrossMAb 形式的雙抗，CD3和CEA的效價為1：2。Cibisatamab于2014年進(jìn)入I期試驗，目前正在表達(dá)CEA的實體瘤患者中進(jìn)行研究（NCT02324257和NCT02650713）。

第一階段的結(jié)果顯示了很好的療效并誘導(dǎo)出高度炎癥性的TME。同時，至少有8種基于IgG的雙特異性抗體已經(jīng)使用CrossMAb技術(shù)進(jìn)行開發(fā)，目前正在進(jìn)行臨床研究或處于臨床前開發(fā)后期。其中抗CD20–CD3的REGN1979對NHL患者有良好的療效。

抗癌免疫動員單克隆T細(xì)胞受體（ImmTACs）是一種新型的雙功能抗體藥物，結(jié)合了基于TCR的靶向系統(tǒng)和抗CD3單鏈抗體效應(yīng)器功能。因此，這些分子可以將多克隆效應(yīng)性T細(xì)胞重定向到肽－MHC復(fù)合物中呈現(xiàn)的TAAs或腫瘤特異性新抗原，包括來自細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的抗原。通過利用可溶性高親和力單克隆TCR結(jié)構(gòu)域促進(jìn)大量多克隆效應(yīng)T細(xì)胞的招募，這類分子有潛力以現(xiàn)成的形式克服非炎性環(huán)境的TME。

Tebentafusp是第一個ImmTAC，靶向黑色素瘤相關(guān)抗原gp100與HLA－a＊02：01復(fù)合物呈遞的多肽；這種藥物已經(jīng)在晚期葡萄膜黑色素瘤患者中顯示出臨床活性，并于2016年被FDA授予孤兒藥資格，并于2019年獲得快速通道資格。

小結(jié)

利用免疫系統(tǒng)的內(nèi)在能量來靶向惡性細(xì)胞已經(jīng)成為治療各種癌癥的一種既定模式。特別是，T細(xì)胞導(dǎo)向療法，無論是基于抗體的BiTEs還是基于CAR－T的細(xì)胞療法，在各種血液惡性腫瘤中都顯示出了顯著的療效。blinatumomab的成功和正在進(jìn)行的臨床研究的結(jié)果表明了這種治療方法的潛力。調(diào)節(jié)雙特異性抗體的分子結(jié)構(gòu)可以增強(qiáng)其抗腫瘤活性并減輕毒性。

正在進(jìn)行的研究包括優(yōu)化靶向TAAs的選擇、通過給分子增加額外的效應(yīng)器提高活性、及其調(diào)動其他類型免疫細(xì)胞的抗腫瘤活性。隨著越來越多的雙特異性抗體在臨床試驗中的研究，對針對特定腫瘤類型的最佳結(jié)構(gòu)和對結(jié)構(gòu)的理解也在增加。這些知識將有望提高T細(xì)胞導(dǎo)向療法的抗腫瘤效果，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，并推動這一領(lǐng)域的未來發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

1． T cell－engaging therapies － BiTEs and beyond． Nat Rev Clin Oncol． 2020 Jul；17（7）：418－434．

2． Quantitative Clinical Pharmacology of T－Cell Engaging Bispecifics： Current Perspectives and Opportunities． Clin Transl Sci． 2020 Sep 3．

3． T cell engaging bispecific antibody （T－BsAb）： From technology to therapeutics． Pharmacol Ther． 2018 Feb；182：161－175．