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日間醫(yī)療、門診、手術……三大環(huán)節(jié)病歷管理超全解析!

2023-01-12 14:53
CDSreport
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詳解三大環(huán)節(jié)的病歷書寫現(xiàn)狀、規(guī)范要求與質量管理。

近一年來,國家衛(wèi)生健康委針對門診、日間醫(yī)療、手術等醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的質量管理,陸續(xù)印發(fā)了獨立的法規(guī)文件。CDSreport發(fā)現(xiàn),各服務環(huán)節(jié)的質量管理中,均對病歷質量提出具體管理要求,做好“全方位、全過程”的病歷管理已成為醫(yī)療機構管理工作重點。

01

“日間醫(yī)療”病歷管理

日間醫(yī)療是在24小時內完成住院全流程診療服務的醫(yī)療服務模式,包括日間手術、日間化療等多種日間醫(yī)療服務,屬于住院服務的組成部分,也是醫(yī)院提升醫(yī)療資源使用效率的重要手段。2022年11月,國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定》,在第十五條中明確了日間醫(yī)療病歷管理的總體要求(見下圖),促使醫(yī)院更加重視日間醫(yī)療的病歷管理。

截自:《醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定》

日間病歷包括住院病案首頁、24小時內入出院記錄等20余種醫(yī)療文書,加之日間醫(yī)療住院時間短、病種多、周轉快,臨床病歷書寫工作量和難度較大。而由于日間醫(yī)療2016年才在我國醫(yī)院試點與推進,國家政策層面尚未形成日間病歷書寫的獨立文件,只在《病歷書寫基本規(guī)范》(2010 年)、《日間手術管理導則》(2016版征求意見稿)中制定了相關要求(如下圖中列舉的“24小時出入院記錄”書寫時限),但對日間醫(yī)療出現(xiàn)非計劃情況等特殊場景的病歷書寫未予以明確。

截自:《病歷書寫基本規(guī)范》

在實際操作中,多數(shù)醫(yī)院的日間病歷仍沿用日常住院病歷格式,或在24小時出入院記錄基礎上進行完善。隨之產生的問題是現(xiàn)行住院病歷書寫要求與日間醫(yī)療的快速周轉不適應,不能體現(xiàn)日間醫(yī)療管理的重點環(huán)節(jié)及充分的醫(yī)患溝通,也難以滿足醫(yī)保支付核查的要求。

針對此,部分省市在推動日間醫(yī)療的過程中根據(jù)當?shù)亻_展情況與醫(yī)院實際需求制定了相應文件,如浙江省病歷管理質量控制中心制訂的《日間手術管理原則》及《日間病歷書寫規(guī)范》。2019年,國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心(湘雅)組織專家制訂了《日間手術病歷書寫規(guī)范專家共識》,旨在促進和規(guī)范日間手術的發(fā)展。共識中的日間手術病歷書寫主要內容及要求可見下表(表中附件見共識原文)。

來源:《日間手術病歷書寫規(guī)范專家共識(2019年)》

2022年9月,中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會發(fā)布《日間診療病歷書寫基本規(guī)范》(試行),文件共2章13條,明確了日間診療的住院病案首頁、日間診療入出院記錄、授權委托書等醫(yī)療文書的書寫要求,對“日間診療患者延遲出院超過48小時者”等情形下的病歷書寫作了補充,部分病歷內容也聲明仍按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行,為醫(yī)院建立統(tǒng)一的日間醫(yī)療病歷書寫規(guī)范和標準提供了參考。詳見下圖。

《日間診療病歷書寫基本規(guī)范》(試行)(來源:中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會)

隨著日間醫(yī)療的推廣,作為統(tǒng)計分析其醫(yī)療質量和資源消耗的重要依據(jù),日間病歷書寫的重要性將越來越突出。最新發(fā)布的《醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定》將病歷書寫作為質量控制的重要內容,提出運用醫(yī)療質量管理工具和信息化手段開展日間醫(yī)療質量管理,對日間醫(yī)療質量安全風險因素進行分析和預警,對存在問題采取有效干預措施并評估干預效果。可以預見,在既定的規(guī)范要求下,對日間醫(yī)歷書寫進行事中質控也將成為醫(yī)院病歷智慧管理的重要探索。

02

“手術”病歷管理

2022年12月,國家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機構手術分級管理辦法》,在第二十九條中提出,二級以上醫(yī)療機構應當充分利用信息化手段加強手術分級管理,全面掌握科室對手術分級管理制度的執(zhí)行與落實情況,加強對手術醫(yī)囑、手術通知單、麻醉記錄單等環(huán)節(jié)的檢查,重點核查手術權限、限制類技術、急診手術和本機構重點監(jiān)管技術項目的相關情況。由此可見,手術病歷將是醫(yī)院實施手術分級監(jiān)督管理的重要載體。

手術級別根據(jù)手術風險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風險不同,分為一、二、三、四級。其中,三、四級手術因其難度大、耗時長、可能發(fā)生的并發(fā)癥多,其病歷質量是各醫(yī)療機構重點監(jiān)控的關鍵環(huán)節(jié)之一。但根據(jù)某院的手術病歷抽查結果發(fā)現(xiàn),三、四級手術的缺陷病歷率達71.16%,缺陷內容包括術前小結、術前討論記錄內容空泛,手術知情同意書無手術替代方案等。反映手術病歷質量仍有待提升。

目前在國家制定的相關規(guī)范性文件中,醫(yī)院手術病歷書寫與管理主要依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《病案管理質量控制指標(2021年)》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范》等文件。這些文件并不以手術級別為維度,而是從整體上制定相關書寫規(guī)范。如《病歷書寫基本規(guī)范》在第二十二條中對術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄等手術病程記錄進行了明確規(guī)定(下圖為部分截。。

截自:《病歷書寫基本規(guī)范》

而2021年發(fā)布的病案管理質量控制指標,在指標名稱與計算公式中有手術相關字眼的質控指標包括“指標五、手術記錄24小時內完成率” “指標九、病理檢查記錄符合率” “指標十四、手術相關記錄完整率” “指標二十二、主要診斷編碼正確率” “指標二十三、主要手術填寫正確率”5個指標。如指標十四的定義明確:考核單位時間內,手術相關記錄完整的住院手術患者病歷數(shù)占同期住院手術患者病歷總數(shù)的比例。

截自:《病案管理質量控制指標(2021年)》

為提高手術病歷質量,部分省市在制定當?shù)氐淖≡翰v質量檢查評分表時,將“圍手術期相關記錄”作為單獨項目(見下圖),通過明確檢查要求和評分說明,幫助醫(yī)院管理部門做好院內手術病歷等文書的質量考評;另有醫(yī)院根據(jù)自身實際制定手術病歷質量檢查評分表,重點審核三、四級手術病歷質量。而隨著信息技術的發(fā)展,也有醫(yī)院在開展智慧病案時,將相關評分表嵌入信息系統(tǒng),對全院手術病歷等住院病歷進行自動審核與配置分值,提高醫(yī)院病歷管理效率。

截自:《浙江省住院病歷質量檢查評分表》

03

“門診”病歷管理

在醫(yī)院病歷管理工作中,住院電子病歷的使用率與管理力度一直遠高于門診病歷!2021年國家醫(yī)療服務與質量安全報告》納入分析的2197家醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示,2020年門診電子病歷使用率平均為51.15%,與2019年相比不升反降(見下圖)。由于電子病歷推行的目的是提升病歷書寫規(guī)范性與管理效率,使用率一定程度上也影響書寫質量。

截自:《2021年國家醫(yī)療服務與質量安全報告》

2022年6月,國家衛(wèi)健委發(fā)布《醫(yī)療機構門診質量管理暫行規(guī)定》,明確醫(yī)療機構應當加強門診病歷等醫(yī)療文書管理,推動門診電子病歷使用。首先要注意的是,門診服務與日間醫(yī)療有本質區(qū)別,雖然日間醫(yī)療也具有“短、快”的特點,但其屬于住院服務組成。此外,門診病歷也僅分為初診病歷記錄和復診病歷記錄,較日間病歷內容要簡單。

目前,門診病歷書寫主要依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)》《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》中的相關規(guī)定。如下圖中《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的門診病歷書寫內容及要求。

截自:《病歷書寫基本規(guī)范》

CDSreport先前已針對門診病歷書寫存在的問題、規(guī)范要求、質量控制方法進行深度剖析,在此不再詳細展開。

附:住院病案的質控指標現(xiàn)狀與相關管理文件

截自:《2021年國家醫(yī)療服務與質量安全報告》

近兩年來與病案管理相關的重要文件

參考資料:

[1]日間手術病歷書寫規(guī)范專家共識(2019年)[J].中國普通外科雜志,2019,28(10):1171-1176.

[2]莫夏麗.提高我院三級及四級手術病歷質量的實踐探討[J].中國醫(yī)療管理科學,2018,8(06):35-39.

【責任編輯:王惠】



       原文標題 : 日間醫(yī)療、門診、手術……三大環(huán)節(jié)病歷管理超全解析!

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