圍繞三明醫(yī)改的爭(zhēng)議中，流傳著這樣一個(gè)“段子”：

四方（醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保、患者）一起打麻將，怎么可能四方都贏錢？

的確如此。三明醫(yī)改的利弊十分清楚，好處是降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)保基金的結(jié)余，使公立醫(yī)院更加注重公益性質(zhì)，整體運(yùn)行更穩(wěn)定和可持續(xù)；壞處是藥企的利潤(rùn)下降、醫(yī)生的灰色收入空間被壓縮。

作為改革的附帶影響，最近有一則新聞刷屏，“醫(yī)院很難開(kāi)到進(jìn)口藥”。質(zhì)疑醫(yī)改與集采等措施的聲音，再度出現(xiàn)。

由于集采的本質(zhì)是以量換價(jià)，醫(yī)院為了完成集采藥品配額，自然會(huì)限制醫(yī)生開(kāi)非集采藥品�？鐕�(guó)藥企極少愿意像國(guó)內(nèi)藥企一樣大降價(jià)，也就很難中標(biāo)集采。因此，公立醫(yī)院越來(lái)越難開(kāi)進(jìn)口藥。

但事實(shí)上，這些原研進(jìn)口藥并沒(méi)有消失。一些可能無(wú)法在醫(yī)院里買到的進(jìn)口藥，其實(shí)早已上架各大電商平臺(tái)，跨國(guó)藥企也在發(fā)力院外的零售市場(chǎng)和高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)等渠道。

如果我們將三明醫(yī)改推廣結(jié)合最新的一則政策消息來(lái)看，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，隨著改革的推進(jìn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)正在走向雙軌制：

低水平廣覆蓋的公立體系，高水平的自費(fèi)體系。

就在9月8日，商務(wù)部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于在醫(yī)療領(lǐng)域開(kāi)展擴(kuò)大開(kāi)放試點(diǎn)工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱“《通知》”）。

擬允許在北京、天津、上海、南京、蘇州、福州、廣州、深圳和海南全島設(shè)立外商獨(dú)資醫(yī)院（中醫(yī)類除外，不含并購(gòu)公立醫(yī)院）。

這無(wú)疑是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療體系的一次大膽革新。在此之前，外商投資僅限于合資醫(yī)院，且有持股比例等諸多限制。

放開(kāi)政策限制，引入外資辦醫(yī)這一鲇魚，隨著更多高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，在分流部分高端患者的同時(shí)，或許也能提高國(guó)內(nèi)整體醫(yī)療水平的發(fā)展進(jìn)步。

/ 01 / 外商可獨(dú)立辦醫(yī)

《通知》的要點(diǎn)有二，其中之一，就是外商獨(dú)資醫(yī)院的開(kāi)閘。

“外資辦醫(yī)”的限制可以追溯到上世紀(jì)80年代。1997年，和睦家落地中國(guó)，國(guó)內(nèi)才有了第一家中外合資形式的醫(yī)院。此后，監(jiān)管對(duì)于外資投資設(shè)立醫(yī)院一直有著諸多限制。

不難理解。外資醫(yī)院的設(shè)立可能對(duì)現(xiàn)有公立醫(yī)院造成挑戰(zhàn)，對(duì)私營(yíng)醫(yī)院形成降維打擊，還可能會(huì)帶來(lái)醫(yī)療數(shù)據(jù)安全隱憂。作為強(qiáng)監(jiān)管領(lǐng)域，監(jiān)管一直對(duì)此十分謹(jǐn)慎。

而眼下，盡管設(shè)立外商獨(dú)資醫(yī)院的具體條件、要求和程序等尚未出臺(tái)，但這一次的政策，無(wú)疑向外界傳遞了監(jiān)管深化醫(yī)療體系改革的決心。

而這次，允許在北上廣等9地進(jìn)行試點(diǎn)的邏輯也清晰可見(jiàn)。一方面，這些城市經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，居民收入高，具備為高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的能力；另一方面，這些城市本身已經(jīng)擁有較為先進(jìn)的醫(yī)療資源和較強(qiáng)的服務(wù)能力，外資醫(yī)院的引入不會(huì)對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)造成過(guò)大沖擊。

關(guān)于改革，支持者認(rèn)為，可以“原汁原味”地引進(jìn)一些國(guó)際化的醫(yī)療技術(shù)、人才、護(hù)理模式、服務(wù)理念和管理，在填補(bǔ)公立醫(yī)院就醫(yī)的缺口，新醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)或許可以給某些疾病的治療提供新思路、新希望。

當(dāng)然，更重要的是，市場(chǎng)認(rèn)為，這可能意味著，我國(guó)醫(yī)療體系可能將進(jìn)入真正的雙軌制發(fā)展時(shí)代。

/ 02 / 醫(yī)療雙軌制來(lái)了？

如果我們將外商獨(dú)立辦醫(yī)的政策和三明醫(yī)改推廣結(jié)合來(lái)看，不難發(fā)現(xiàn)，隨著改革的推進(jìn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)正在走向雙軌制：

低水平廣覆蓋的公立體系，高水平的自費(fèi)體系。

過(guò)去幾天刷屏的另一則新聞，是“醫(yī)院很難開(kāi)到進(jìn)口藥”。類似的新聞，近年來(lái)一直不斷。這背后的核心原因是，自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，推行的一系列醫(yī)改措施。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，醫(yī)保局作為“大買方”，依靠醫(yī)保支出占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用近一半的主導(dǎo)地位，與藥企談判促使其大幅降價(jià)（藥品集采），并且規(guī)范醫(yī)院的治療手段（DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革），雙管齊下控制醫(yī)保支出，進(jìn)而維持公立醫(yī)療系統(tǒng)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行。

醫(yī)改是世界性難題。國(guó)內(nèi)醫(yī)改的典范，必然是三明醫(yī)改，其主旨用一句話來(lái)說(shuō)，就是用醫(yī)保支付手段，倒逼醫(yī)療服務(wù)合規(guī)，讓藥品回歸治病功能，也讓醫(yī)生回歸看病角色。

這其實(shí)也是國(guó)家醫(yī)改的總體目標(biāo)。

今年6月份，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡(jiǎn)稱“《任務(wù)》”）。《任務(wù)》中提到，要深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，推動(dòng)以治病為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心。

任何一項(xiàng)政策的推行，自然有利有弊。但總體來(lái)說(shuō)，如果從醫(yī)改的初衷來(lái)看——堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的基本定位，那么，三明醫(yī)改完全符合政策初衷。降低藥價(jià)、規(guī)范治療手段都是好事，切實(shí)降低了廣大人民群眾的看病負(fù)擔(dān)。

對(duì)于中產(chǎn)、高收入人群，政策也并沒(méi)有限制患者的選擇，不愿意用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的國(guó)產(chǎn)仿制藥，可以自行在藥店、電商平臺(tái)購(gòu)買進(jìn)口藥，也可以自己買商業(yè)保險(xiǎn)，去公立醫(yī)院國(guó)際部或私立高端醫(yī)院看病。畢竟，公立醫(yī)院很難完全滿足中高收入者的所有醫(yī)療需求。

90年代末，和睦家等這些國(guó)外高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入中國(guó)，與國(guó)內(nèi)醫(yī)院合資辦院，滿足了部分國(guó)內(nèi)患者對(duì)高端醫(yī)療資源的需求。但這些高端私立醫(yī)院吸引患者主要還是靠服務(wù)取勝，在專家、技術(shù)、藥品引進(jìn)上，仍存在很多限制，很多國(guó)內(nèi)患者仍去海外尋求相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。

而這次放開(kāi)政策限制，引入外資辦醫(yī)這一鲇魚，隨著更多高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，在分流部分高端患者的同時(shí)，或許也能提高國(guó)內(nèi)整體醫(yī)療水平的發(fā)展進(jìn)步。

/ 03 / 樂(lè)觀的推演

不難猜測(cè)，一旦細(xì)則出臺(tái)、可落地，外商獨(dú)資醫(yī)院將會(huì)走高端市場(chǎng)路線，即面向“高凈值人群”的高端醫(yī)療服務(wù)。

隨著試點(diǎn)的推開(kāi)，這也意味著，國(guó)內(nèi)醫(yī)院陣營(yíng)很可能由過(guò)去的公立、民營(yíng)醫(yī)院，演變?yōu)楣�立、民營(yíng)、外資三足鼎立。

樂(lè)觀情況下，這或許能達(dá)到真正意義上的麻將桌多贏。

醫(yī)保層面，隨著高端患者的分流，外資醫(yī)院的大力推廣，加上與保險(xiǎn)公司合作打磨產(chǎn)品，或許能夠帶動(dòng)商保的發(fā)展。這也能在一定程度上緩解醫(yī)保的壓力。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就診高端醫(yī)療，不僅需要服務(wù)好，還需要配備高端醫(yī)療器械和更貴的進(jìn)口藥，滿足患者的就醫(yī)需求。

從過(guò)往經(jīng)驗(yàn)看，高價(jià)藥很難獲得醫(yī)保的支持。因?yàn)閲?guó)家醫(yī)保定位的是保障基本，堅(jiān)持盡力而為、量力而行。而高端私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主打自費(fèi)、商保，患者能夠負(fù)擔(dān)起這些藥物。

事實(shí)上，近年來(lái)迫于集采壓力，進(jìn)口原研藥和高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作也在加深。比如，今年3月8日，針對(duì)偏頭痛的創(chuàng)新藥瑞美吉泮就已落地在北京和睦家醫(yī)院，這一產(chǎn)品的獲批時(shí)間是今年1月；羅氏的速福達(dá)獲批后，也與和睦家達(dá)成戰(zhàn)略合作。

醫(yī)藥層面，假設(shè)外資醫(yī)院發(fā)展得好，那也意味著創(chuàng)新藥、高端耗材、醫(yī)療設(shè)備也會(huì)獲得一定的成長(zhǎng)空間。這一點(diǎn)可以類比，在商保加持下，美國(guó)創(chuàng)新藥械的發(fā)展。美國(guó)之所以成為創(chuàng)新藥的天堂，除了鼓勵(lì)創(chuàng)新等政策制度因素，商保也是核心要素之一。

至于醫(yī)生和患者層面，也能夠“各得其所”。想掙錢的醫(yī)生努力加入外資醫(yī)院，不差錢的患者也能在外資醫(yī)院獲得理想中的高端醫(yī)療資源。

當(dāng)然，以上是最樂(lè)觀的推演，最終的發(fā)展，還有待觀察。因?yàn)橥赓Y醫(yī)院在面對(duì)巨大蛋糕的同時(shí)，還有著重重挑戰(zhàn)。

/ 04 / 蛋糕與挑戰(zhàn)

高端醫(yī)療市場(chǎng)，是一塊巨大的蛋糕。

國(guó)內(nèi)高端醫(yī)院市場(chǎng)近年來(lái)呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。根據(jù)弗若斯特沙利文的統(tǒng)計(jì)，中高端私立醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的總收入從2019年的1782億元增長(zhǎng)到2023年的3615億元，復(fù)合年增長(zhǎng)率為19.3%；預(yù)計(jì)2023年至2028年將繼續(xù)以14.8%的復(fù)合年增長(zhǎng)率增長(zhǎng)，到2028年達(dá)到7221億元。

由于可觀的市場(chǎng)規(guī)模，國(guó)外頂尖醫(yī)療機(jī)構(gòu)也紛紛瞄準(zhǔn)中國(guó)高端醫(yī)療市場(chǎng)。今年6月，美國(guó)知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)妙佑醫(yī)療國(guó)際在中國(guó)設(shè)立了首個(gè)辦事處，坐落于上海和睦家醫(yī)院。

事實(shí)上，近些年來(lái)，中高端私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量也在快速增長(zhǎng)，從2019年的6993家增加至2023年的10007家；預(yù)計(jì)從2023年至2028年將進(jìn)一步以7.4%的復(fù)合年增長(zhǎng)率增長(zhǎng)，到2028年將達(dá)到14326家。

這說(shuō)明，盡管行業(yè)前景向好，但市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)非常激烈。從部分頭部機(jī)構(gòu)的盈利情況也能看出，如何在擴(kuò)張過(guò)程中不斷優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)、提高運(yùn)營(yíng)效率、拓展收入來(lái)源，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)盈利仍是一大挑戰(zhàn)。

比如國(guó)內(nèi)最大的私立中高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一的卓正醫(yī)療，定位中高端市場(chǎng)，患者就診花費(fèi)不菲，并且擁有較高的患者回頭率，但其盈利能力卻十分有限，盡管總營(yíng)收逐年增長(zhǎng)，但整體仍處于虧損狀態(tài)。

根據(jù)招股書，2021年至2023年，在卓正醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及/或線上醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)付費(fèi)患者就診總?cè)舜畏謩e為47.09萬(wàn)人次、52.98萬(wàn)人次及73.34萬(wàn)人次；人均就診花費(fèi)為1033元、1014元和 1048元；患者回頭率分別為71.1%、75.7%及78.2%。

而同一時(shí)期，卓正醫(yī)療的綜合毛利率分別為11.9%、9.3%及19.3%。招股書顯示，行政開(kāi)支作為剛性成本，正持續(xù)壓縮卓正醫(yī)療的盈利空間。

這可能也是外資醫(yī)院需要面對(duì)的挑戰(zhàn)。

需要說(shuō)明的是，盡管外商獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立，意味著外方擁有運(yùn)營(yíng)話語(yǔ)權(quán)，可以將整套體系和理念，以及尖端技術(shù)和設(shè)備引入中國(guó)。但要在中國(guó)打開(kāi)市場(chǎng)也并非易事，最核心的問(wèn)題包括兩方面。

一方面是人才獲取的問(wèn)題。在中國(guó)，公立醫(yī)院特別是三甲醫(yī)院的品牌效應(yīng)和體制內(nèi)提供的職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，一直是私立醫(yī)院吸引優(yōu)秀醫(yī)生的主要障礙。外資醫(yī)院同樣將面臨吸引和留住專業(yè)醫(yī)生，尤其是高級(jí)別�？漆t(yī)生的難題。

另一方面則是如何定位、定價(jià)，并明確誰(shuí)是支付方。

當(dāng)前，大多數(shù)中外合資醫(yī)院定位高端市場(chǎng)，其主要支付方通常是高端醫(yī)療保險(xiǎn)或自費(fèi)患者�？梢灶A(yù)見(jiàn)，外資獨(dú)資醫(yī)院很可能會(huì)采取類似的高端市場(chǎng)策略。盡管高端市場(chǎng)潛力巨大，但也存在兩個(gè)局限性。

首先是需求端的高端人數(shù)很難出現(xiàn)爆發(fā)增長(zhǎng)，而供給端的高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)者已經(jīng)較多，競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈；其次，目前看，這類醫(yī)院的服務(wù)能力局限在門診和簡(jiǎn)單手術(shù)，真正復(fù)雜的治療需要轉(zhuǎn)診公立醫(yī)院。

蛋糕與挑戰(zhàn)并存。對(duì)于新進(jìn)入的外資醫(yī)院投資者來(lái)說(shuō)，需要充分借鑒高端市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以避免重蹈覆轍。

       原文標(biāo)題 : 醫(yī)療雙軌制，意味著什么？