一位醫(yī)生眼中的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療,為丙肝患者帶來哪些便利?
比賽中的季軍一樣,丙肝曾經(jīng)都沒有一個專屬的名字,很長時間以來被稱為非甲非乙肝炎病毒。直到1989年,科研人員通過一種新的分子生物技術(shù)將其成功分離,才有了正式的名字,直到今天其知曉率依然不能與乙肝相提并論。
感染了丙肝病毒,患者多數(shù)沒有明顯的癥狀,等到發(fā)現(xiàn)時,往往已經(jīng)是十幾年,甚至是幾十年后,有可能已經(jīng)到了肝硬化甚至肝癌階段。丙型肝炎也因此被業(yè)界稱之為“隱形殺手”,并且還是繼乙型肝炎之后,第二大會導致癌癥并致人死亡的傳染病。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計,全球約有1.8億人感染丙型肝炎病毒(HCV),每年新發(fā)病例3.5萬例。而實際上由于大眾能對丙肝認識不足,以及丙肝病毒漏診率較高,有近80%的患者不知道自己已患丙型肝炎,甚至更為嚴重。
持續(xù)加強丙肝科普的呼聲
解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心(原302醫(yī)院) 肝硬化二科陳國鳳主任認為,“通常一些突發(fā)性的,波及全球,而危害又比較嚴重的疾病,尤其是傳染性疾病會被稱為全球性的公共衛(wèi)生問題。按照目前丙肝患者的數(shù)量,丙肝完全稱得上是全球性的公共衛(wèi)生問題。對于此類問題的防治足以引起全球機構(gòu)和各國政府的重視,比如WHO的目標是2030年消除丙肝,中國在2015年也更新了丙肝防治指南,雖然已經(jīng)取得了明顯的進展,但在高危人群的篩查方面還要加大力度,盡可能做到一個不漏”。
“與乙肝類似,丙肝傳播主要是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。因為我們對丙肝的知曉率不高,目前丙肝的發(fā)現(xiàn)有著明顯的偶然性,患者往往是因為牙出血或必要的手術(shù)前檢查、獻血檢查、生產(chǎn)前檢查時被發(fā)現(xiàn)。鑒于丙肝的一個傳播途徑,建議吸毒人群、性工作者、艾滋病患者等高危人群積極主動做丙肝檢查。普通人群如接觸過傳播途徑的,也要及時到醫(yī)院進行檢查,例如有過在消毒不嚴格的診所洗牙、紋眉、針灸等經(jīng)歷,甚至性伴侶較多或性生活不潔等。”陳國鳳主任還表示,“在當下的社會環(huán)境中,各種醫(yī)美項目風行,但有可能存在風險。盡管國家對此類機構(gòu)的監(jiān)管越來越嚴格,但不排除一些機構(gòu)仍然會因為要考慮成本等原因,有時候并沒有嚴格按照規(guī)范去操作,比如使用非一次性注射器、針頭,使用未經(jīng)過嚴格消毒的用品進行針刺或者侵入性操作。
陳國鳳主任認為,丙肝科普的一個非常清晰的目標是讓高危人群做到百分之百的檢查,必要的時候?qū)⒈螜z查納入企業(yè)每年的體檢項目中,既能幫助丙肝患者早日發(fā)現(xiàn)早治療,同時也能在知情的情況下保護好患者家屬子女。但在大眾對丙肝認知不全面的情況下,統(tǒng)一檢查丙肝需要企業(yè)做好員工的隱私保護工作。
接觸丙肝高危傳播途徑之后,應該怎么辦?
陳國鳳主任表示,“感染了丙肝病毒之后,因為個體差異,有15%-35%的人可以自行清除病毒,自愈。但多數(shù)患者會轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥菊,建議接觸高危傳播途徑之后的群體,能夠及時到醫(yī)院做針對性的檢查。”
像艾滋病一樣,丙肝病毒感染之后不會馬上產(chǎn)生抗體,需要經(jīng)過4-24周才能從血清中檢測到抗HCV(丙肝病毒抗體),HCVRNA(丙肝病毒核糖核酸)出現(xiàn)會早一些,也需要2周左右的時間。意味著發(fā)生高危接觸之后,需要經(jīng)過兩到四周再去做檢查。如果在“窗口期”去獻血,很可能因血液中不能檢測出抗HCV和HCVRNA而發(fā)生漏檢,耽誤治療時機,同時造成丙肝病毒的傳播。
目前,針對丙肝的診斷和治療情況是怎樣的呢?
病毒攻擊機體,都會產(chǎn)生抗體,但丙肝病毒抗體不能對抗和清除丙肝病毒,更不能保護機體。盡管如此,丙肝的診斷首要檢查的也是抗體,如果陰性,則不必治療。如果陽性,說明已感染丙肝病毒或曾經(jīng)感染過丙肝病毒,所以抗HCV檢測一般用作丙型肝炎的初篩試驗。
如要進一步了解病毒的情況,需要進行HCV-RNA檢測。如果是陰性,則不必治療,如果是陽性,不管轉(zhuǎn)氨酶高低,都就要進行相應的治療。而乙肝的診斷則不同,如果乙肝病毒檢測陽性,但是轉(zhuǎn)氨酶正常,患者可能是乙肝病毒攜帶者,可以不用治療。
丙肝病毒變異快,亞型多,也正因為這一特點,致使目前仍沒有研制出丙肝疫苗,無法做到像乙肝一樣通過打疫苗的方法來進行預防。
在具體治療方面,陳國鳳主任告訴我們,丙肝的治療經(jīng)歷了較漫長的過程。早期丙肝治療主要采用單一干擾素的方法。干擾素是人體免疫系統(tǒng)中淋巴細胞在病毒刺激下產(chǎn)生的一種因子,只能通過增加人體免疫功能干擾病毒復制,并不直接殺傷或抑制病毒,因此治愈率很低,并且副作用明顯。目前臨床上常用的干擾素主要有三種:聚乙二醇化干擾素α-2a、聚乙二醇化干擾素α-2b和普通干擾素,前面2種是長效干擾素,每周注射一次,后面1種是短效干擾素,需隔天注射一次。
利巴韋林與干擾素聯(lián)用,使丙肝的治愈率得到了明顯提高?梢哉f,在2013年之前,干擾素和利巴韋林聯(lián)用,一直都是丙肝的主要治療手段。但由于二者對丙肝病毒沒有很強的針對性,干擾素和利巴韋林聯(lián)用的治療效果并不理想,由此引發(fā)的一些嚴重副作用,讓很多患者寧愿放棄治療。我國2011年一項997例丙型肝炎的研究顯示,超過50%的丙肝病毒感染者不適合或無法耐受干擾素聯(lián)合利巴韋林的治療。
當然,醫(yī)藥科研人員一直在研發(fā)更有效的抗病毒藥物。2011年,第一代可以直接抗病毒的藥物(Direct-acting Antiviral Agent,DAA)問世,使得丙肝的病毒清除率明顯提高。2013年,索磷布韋的誕生為丙肝患者帶來新的希望,它通過阻斷丙肝病毒蛋白質(zhì)NS5B,徹底切斷病毒復制與組裝的過程,使丙肝治愈率達到95%。索磷布韋在6種基因型的慢性丙肝中均能發(fā)揮作用,可以覆蓋到最廣的患者。
但索磷布韋并不能解決所有問題。丙肝病毒的非結(jié)構(gòu)蛋白是病毒復制的主要成分,除NSB蛋白,還會有另外幾種關(guān)鍵的蛋白質(zhì),如NS5A和NS3/4A等。這也使得單獨使用索磷布韋無法治愈病人,或者仍然需要合并干擾素或其他DAA藥物。2014年之后,丙肝的治療已經(jīng)不需要干擾素,實現(xiàn)了全口服DAA藥物治愈丙肝的目標。吉利德又跟進開發(fā)了能同時阻斷NS5A蛋白質(zhì)的聯(lián)合制劑,也就是俗稱“吉二代”的哈瓦尼和“吉三代”丙通沙,以及2017年剛剛通過美國FDA許可的“吉四代”Vosevi。
作為首個泛基因型的丙肝治療藥,丙通沙于2018年5月23日獲得國家藥品監(jiān)督管理局批準,用于治療基因1-6型慢性丙型肝炎病毒(HCV)的成人感染患者。
對此,陳國鳳主任表示,丙通沙的泛基因抗病毒療效有目共睹,在具體的治療中,不需要經(jīng)常監(jiān)測,既省卻了患者的經(jīng)費,也節(jié)省了患者和醫(yī)生的時間。但具體到某一個基因型,可以有多個DAA藥物治療方案供選擇,丙通沙應該是最好的治療方案之一。未來,丙肝治療依然有很大的提高空間。同時也不排除丙肝疫苗也會被成功研制出來。
在談到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在整個醫(yī)療體系的價值,陳國鳳主任認為,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的價值非常明顯,尤其是在患者管理,以及電子處方開出和藥品配送方面。目前醫(yī)聯(lián)已經(jīng)與吉利德達成了戰(zhàn)略合作,在丙肝單病種方面,將線上線下醫(yī)療形成閉環(huán),切實為患者帶來就醫(yī)便利。
陳國鳳主任告訴我們,一般患者使用丙通沙一個療程就可以治愈。相對傳統(tǒng)的利巴韋林和干擾素聯(lián)合治療方法,丙通沙不但周期短,安全性高,副作用性小。
盡管如此,由于丙肝患者經(jīng)濟情況各不相同,納入醫(yī)保仍舊是多數(shù)丙肝患者的迫切訴求。國家醫(yī)保部門肩負為民“殺價”使命,剛剛組建就將17個抗癌藥通過談判被納入國家醫(yī)保目錄,平均降幅高達56.7%,最大降幅達到71%,大部分進口藥品談判后的支付標準低于周邊國家或地區(qū)市場價格,平均低36%。
中國是人口大國,丙肝患者數(shù)量在全世界最多,丙通沙如進入中國醫(yī)保,意味著更為廣大的市場。數(shù)據(jù)顯示,歐洲5國(意大利、法國、西班牙、德國、英國)治愈丙肝帶來的國民生產(chǎn)力提升高達27億歐元。對中國來說,丙通沙納入醫(yī)保,意味著越來越多的丙肝患者容易得到治愈,意味著更高的國民生產(chǎn)力。
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