解密分組器:從“版本不一”到“一統(tǒng)天下”,醫(yī)保、醫(yī)院雙方效率提升
CHS-DRG誕生,效率提升
針對上述問題,國家也從宏觀到微觀進(jìn)行了多方面思考。在國家醫(yī)保局未成立以前,DRG在各地開展了積極探索,由于版本眾多,技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)差異較大,運(yùn)行情況和成效也有較大差別。
為此,國家醫(yī)保局組織形成專家團(tuán)隊(duì)形成了醫(yī)保DRG支付方式改革分組標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范:2019年,國家醫(yī)保局啟動DRG國家付費(fèi)試點(diǎn)(CHS-DRG),并于10月發(fā)布《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》,邁出DRG版本從分散無序走向統(tǒng)一規(guī)范的重要一步,標(biāo)志著CHS-DRG進(jìn)入正式落地實(shí)施階段,CHS-DRG“一統(tǒng)天下”新時代局面開始形成。
國家極力促成國內(nèi)DRG分組器版本的統(tǒng)一,在一定程度上使醫(yī)保、醫(yī)院雙方的效率極大提升。主要體現(xiàn)在:
一是提高了編碼員的效率。在目前全民醫(yī)保的時代,醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算推行CHS-DRG,醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為了結(jié)算醫(yī)保資金,必須無條件按照統(tǒng)一編碼要求對接,相比于原來多DRG版本存在,各區(qū)域、各醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)不一的情況,編碼員在掌握CHS-DRG編碼規(guī)則后,就能較為從容的面對編碼問題,提高編碼員的工作效率;
二是提升了醫(yī)務(wù)人員的工作效率。各地區(qū)使用統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼是分組和付費(fèi)正確的基礎(chǔ)保障。CHS-DRG 使用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼(ICD-10)》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼(ICD-9-CM-3)》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),方便各地實(shí)施CHS-DRG時進(jìn)行轉(zhuǎn)換處理,提升了醫(yī)務(wù)人員的工作效率;
三是醫(yī)保支付效率也有所提升。CHS-DRG具有權(quán)威性高、兼容性強(qiáng)、實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn),是由國內(nèi)研究DRG方面的知名專家,會同中華醫(yī)學(xué)會,以國家醫(yī)保版疾病診斷和手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ),融合當(dāng)前主流DRG版本的優(yōu)點(diǎn)形成的。醫(yī)保局按統(tǒng)一的此版本結(jié)算規(guī)則結(jié)算到醫(yī)院,避免了原來多版本共存,醫(yī)院情況不一,結(jié)算復(fù)雜繁瑣的情況,進(jìn)而提升了醫(yī)保支付效率。
不過,分組方案雖然明確了CHS-DRG為全國醫(yī)療保障部門開展DRG付費(fèi)工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),包括26個主要診斷大類和376個核心DRG等,但也提到,各地方可根據(jù)各地患者的個體差異最終細(xì)分為600-800個DRGs,以滿足統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下的差異化需求。簡單來說就是,以CHS-DRG為“基”,以實(shí)際情況為“輔”。
所以,實(shí)施DRG付費(fèi)后,各省市醫(yī)保、醫(yī)院雙方將進(jìn)一步密切協(xié)作、共同努力、相向而行,按照國家統(tǒng)一確定的DRG相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合具體地市文化背景、政策環(huán)境、經(jīng)濟(jì)水平等因素,進(jìn)行本地化細(xì)化調(diào)整,再基于歷史費(fèi)用和成本合理測算,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保能承受、病人得實(shí)惠、醫(yī)院可持續(xù)的三方共贏的局面。
現(xiàn)在,為實(shí)現(xiàn)2020DRG模擬運(yùn)行目標(biāo),各地正如火如荼的推進(jìn)DRG支付改革,各地相關(guān)政策、管理模式等環(huán)節(jié)也在逐步完善。相信各省市醫(yī)保、各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定會找到最適合自己的分組器,減少入組偏差,最終推動改革的“齒輪”向前邁進(jìn)。
參考文獻(xiàn):
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