中國腫瘤多學(xué)科治療的1959啟示錄
沒有人去實踐,MDT多學(xué)科也僅僅就是個很好的概念而已,在人才大軍與臨床的有效實踐到來之前,一定需要一個漫長的過程。
——北京陸道培血液病醫(yī)院執(zhí)行院長
李定綱
多學(xué)科治療MDT(Multi-Disciplinary Treatment),是由多學(xué)科資深醫(yī)學(xué)專家共同討論與制定的診療方案,是現(xiàn)代國際醫(yī)療領(lǐng)域推崇的先進診療模式。
在中國,由于“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的“三早”措施遠未到位,從而導(dǎo)致病癥復(fù)雜的中晚期腫瘤患者居高不下,為此,2018年8月,國家衛(wèi)健委發(fā)布通知稱,2018--2020年擬在全國范圍內(nèi)開展腫瘤多學(xué)科診療試點工作。
事實上早上1959年,在周恩來總理的推動下,金顯宅教授、吳桓興教授、孫燕院士以及開國上將李克農(nóng)之女李冰教授等人集思廣益,共同制定了中國腫瘤防治的長期戰(zhàn)略。
第一,預(yù)防為主。
第二,基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用結(jié)合。
第三,中西醫(yī)結(jié)合。
第四,綜合治療。
60年前,這四大腫瘤防治要點即已囊括了循證治療、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、整合醫(yī)學(xué)和多學(xué)科治療的多元體系,與當下流行的的西方主流治療思路高度吻合。
基于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者需求的改變,上世紀90年代,歐美醫(yī)學(xué)提出了循證醫(yī)學(xué)、整合醫(yī)學(xué),本世紀初又提出精準醫(yī)學(xué),在腫瘤治療上更為明確了多學(xué)科治療的理念。
回顧歷史,1959年“中國腫瘤防治長期戰(zhàn)略”的四條基本“國策”與當今歐美之主流醫(yī)學(xué)觀立意相同,異曲同工。西方醫(yī)學(xué)跟中醫(yī)理念,不僅有碰撞,更是有交融。
“每當問及現(xiàn)在很多的年輕醫(yī)生,普遍認為MDT是歐美的創(chuàng)新,其實追根尋源,實際這根本不是舶來品,而是中國醫(yī)學(xué)哲學(xué)體系中的一個古老傳統(tǒng)。”李定綱說。
眼下,中國老齡社會進程與環(huán)境代價的初步顯現(xiàn),使得腫瘤疾病成為“國民大敵”。史海尋寶之時,中國醫(yī)學(xué)的有幸在于,早在60年前,我國腫瘤防治的泰斗豪杰與先驅(qū)者們就已經(jīng)為我們留下了寶貴的智慧財富。
如果說,MDT是未來中國腫瘤防治的主流,那么我們就應(yīng)該重新審視,歷史賦予我們的啟示。
壹|殊途同歸的中西方醫(yī)學(xué)
中醫(yī)歷時幾千年,最講究辨證施治、君臣佐使,中藥配伍使用才能達到診療效果。針對每個患者,中藥在搭配的過程中還注重加減法,劑量的增加和減少都將因人而異,這就是個性化。
這是李定綱所說的中醫(yī)遵循的“非常嚴謹?shù)恼軐W(xué)思維體系”。
“以前的歐美醫(yī)學(xué)發(fā)展也曾遵循過這一規(guī)律,但在現(xiàn)代工業(yè)革命之后則開始了單一化。到了今天,西方醫(yī)學(xué)界忽然發(fā)現(xiàn)標準化、單一化的診療思維與實踐已很難實現(xiàn)對生命這一復(fù)雜體系從保健到診療的全過程管理!崩疃ňV告訴《多肽鏈》。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是西醫(yī)主導(dǎo)的精細化分工,一級學(xué)科、二級學(xué)科、三級學(xué)科層層劃分,醫(yī)生也被層層分割。
這形成了一個悖論,醫(yī)生在學(xué)醫(yī)時被要求學(xué)習(xí)包含社會屬性、心理要素等多重體系的“完整人”,但到了臨床運用,卻只針對一個系統(tǒng)、一個器官、或者一堆細胞去診病施藥。
“當前的醫(yī)學(xué)體系確實造就了一批在基礎(chǔ)研究上堪稱杰出的專家,但卻讓我們?nèi)鄙倭舜笈軌蛟\治病患的臨床大家,很多醫(yī)者的思維體系難以適合臨床!
李定綱覺得其中最根本的原因在于:西方醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的精細化與生命本身的復(fù)雜性無法匹配。而這一考量尤其更適用于病癥復(fù)雜多變,充滿未知異質(zhì)性的中晚期實體腫瘤的治療。
因此,腫瘤患者呼喚MDT,最需要MDT,它意味著,一旦患上癌癥,即可獲得最佳治療效果的一線希望。
面對腫瘤,患者心目中的好醫(yī)生,會用好藥或者新藥,會用新技術(shù)或懂新知識,掌握新設(shè)備。
好醫(yī)生必須具備能將好藥、好技術(shù)、好設(shè)備構(gòu)建成一個因人而異、個性化、多學(xué)科整合的好方案,有了這一“有能力的醫(yī)生群體”,才能最終為廣大腫瘤病人帶來MDT多學(xué)科治療的好療效。
在李定綱看來,千年中醫(yī)和百年西醫(yī)終于在20世紀初走到交匯處。
“我們的預(yù)防為主、基礎(chǔ)與臨床結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合與綜合治療,對應(yīng)著西方的循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、精準醫(yī)學(xué)、多學(xué)科治療,在醫(yī)學(xué)理念與臨床實踐實現(xiàn)了一次劃時代的匯合。在健康領(lǐng)域,基于人類最基本的哲學(xué)思維形成的文化傳承開始交匯,東方文明與西方文明達成共識!
貳|人才斷層之慮
雖然共識達成,但蝶變卻還需時日。
在中國,腫瘤的MDT,不可忽視的是中西醫(yī)結(jié)合。但在過去的半個多世紀,中國醫(yī)學(xué)西化徹底,中醫(yī)式微,中西醫(yī)結(jié)合人才銳減。
“當今世界,只有中國是三支醫(yī)學(xué)學(xué)派共存。第一支是代表三百多萬西醫(yī)的中華醫(yī)學(xué)會;第二支是代表幾十萬中醫(yī)的中華中醫(yī)學(xué)會;第三支則是由幾千位中西醫(yī)人支撐的中西醫(yī)結(jié)合研究會!
李定綱細數(shù)之處吐露出一絲無奈,中西合璧曾在李定綱的父輩中間最為普遍。
西醫(yī)出身,脫產(chǎn)學(xué)習(xí)中醫(yī)是那一代醫(yī)者的必修課,是文革之前非常嚴謹與正規(guī)的教育模式。
彼時的西學(xué)中醫(yī)生一般要全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)2--3年,要精讀中醫(yī)經(jīng)典之著,如:《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《溫病條辨》《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》等,真正使那時的醫(yī)者中西合璧,中西結(jié)合,融為一體,大家頻出。在這群人中,有學(xué)習(xí)中醫(yī)藥三年,問鼎諾貝爾醫(yī)學(xué)獎的屠呦呦、有95歲高齡的吳咸中院士和年近90的陳可冀院士等經(jīng)典代表人物。
說起現(xiàn)在中西結(jié)合人才現(xiàn)狀,李定綱感慨:“文革期間由一批二三十歲的人學(xué)了以后延續(xù)到今天,一點稀少的種子,煙火正在慢慢熄滅。這支力量人數(shù)太少,前輩們大都乘鶴西去。以后中西醫(yī)結(jié)合恐再也沒有了,沒人學(xué)了,中國的新醫(yī)學(xué)派正在走向消亡!
從中西醫(yī)結(jié)合出發(fā)去看現(xiàn)在的MDT,確實需要一批能橫跨兩個醫(yī)學(xué)體系的基礎(chǔ)人才隊伍。
沒有人去實踐,MDT多學(xué)科也僅僅就是個很好的概念而已,在人才大軍與臨床的有效實踐到來之前,一定需要一個漫長的過程。
李定綱認為很關(guān)鍵的原因在于整個生態(tài)體系還未建成:“建成新生態(tài)一定是對原有的秩序進行調(diào)整,對原有人的知識結(jié)構(gòu)的更新改造。如果說在臨床上,有一批活躍的人積極地從事MDT多學(xué)科探討和實踐,形成大趨勢,MDT才有可能成功地造福廣大腫瘤患者群!
但對MDT多學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀,李定綱也認為不必太過悲觀。
“無論是沿襲古代哲學(xué),還是整合了現(xiàn)代科學(xué)體系,好醫(yī)生都是實戰(zhàn)派,他們以病人為中心,以看好病為目標,他們會自覺不自覺地參與到MDT多學(xué)科的探索實踐。很多大專家要面對極為疑難復(fù)雜的病患,‘!鉀Q不了,他們也會將自己所學(xué)的技術(shù)、知識重新排列組合!
李定綱認為“宰相必取于州郡,猛將必發(fā)于卒伍!彼澷p任正非的妙言,“將軍不是培養(yǎng)出來的,是打仗打出來的!
沒錯,有意栽花花不開,中國未來MDT人才大軍將來源于中國巨大的腫瘤病患人群,以及眾多仁心醫(yī)者們的艱辛臨床一線的探索實踐。
目前的MDT是概念、是口號,有很多機構(gòu)或者專家愿意為這個概念做傳聲筒,這是好事,有利于整個醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者生命的延續(xù)。
叁|漸變的MDT
在中國,因為健康管理意識薄弱、篩查技術(shù)不過關(guān)等多重原因,中晚期腫瘤患者偏多,單一的診療手段難以應(yīng)對。
此時,MDT多學(xué)科的出現(xiàn)可以說很及時,但從概念到有效實踐過程中,MDT要邁過很多屏障,第一重是決議機制的缺失。
腫瘤科是李定綱的專業(yè)所在,他看到的是開會的專家不少,但沒人能敲定最終方案,也就無法將方案落實到患者身上。
“我們需要最后拍板的‘三軍總參謀部’,需要決策,不能讓多學(xué)科停留在討論層面”,李定綱更愿意從病患的角度思考問題,“病人要的是解決問題的落地方案和執(zhí)行團隊!
“指揮員”的作用還在于信息的采集歸納、人力資源的配合調(diào)整,讓一個個治療方案能接連或交疊落地,從而打破各個學(xué)科間的掣肘屏障。
組成一個腫瘤多學(xué)科醫(yī)療團隊不難,難的是團隊中都是單一學(xué)科人才,沒人顧及“集成”問題。
MDT整體還處于很初期的階段,具體到腫瘤治療,也沒有形成一個完整體系,這依然涉及到改變MDT生態(tài)環(huán)境的問題。
李定綱認為這一系統(tǒng)改造工程包括兩個方面:
首先是人才培養(yǎng)的推動,無論是公立、民營醫(yī)院的主管部門還是醫(yī)學(xué)教育機構(gòu),都要參與其中,從本科到研究生,乃至博士與博士后,形成建設(shè)MDT學(xué)科的完整人才鏈;
其次是外部體系技術(shù)力量的提升,基因檢測、免疫治療、干細胞技術(shù)、微創(chuàng)與無創(chuàng)等外部技術(shù)的不斷進步,會對MDT多學(xué)科治療產(chǎn)生正面與積極的推動作用,畢竟,多元技術(shù)在引領(lǐng)集成整合,也在呼喚MDT。
另外,還需要一群“先進”的患者。
政府在覆蓋低端醫(yī)療服務(wù),不可能為中高端醫(yī)療服務(wù)買單,中晚期的腫瘤病癥,要取得治療上的有效性,不僅需要有能力的醫(yī)者和治療方案,更得有先進意識的患者提出個性化醫(yī)療的剛性需求,兩相結(jié)合才有創(chuàng)新的空間,才有MDT多學(xué)科發(fā)展的推動力。
李定綱認為互聯(lián)網(wǎng)時代和正在進行的醫(yī)療改革在為腫瘤MDT注入希望。
越來越多的醫(yī)生突破體制,越來越多的腫瘤醫(yī)生集團、民營腫瘤醫(yī)院會成立,為了區(qū)分于公立大三甲醫(yī)院的僵化診療模式,差異化發(fā)展必不可少,而MDT會是一個特色發(fā)展方向。
但“變是漸變,不會是突變”,醫(yī)療體系中的人從之前的無知、拒絕到了現(xiàn)在的知道一點,大多在觀望,嘗試者少,都在靜觀其變。
“比太空還復(fù)雜的生命體,不應(yīng)該到醫(yī)療這里變成非常標準化的統(tǒng)一治療,教條主義害死人,照搬教條肯定要吃敗仗,醫(yī)療當然也更要講求最佳的資源配置和集成整合!
李定綱告訴《多肽鏈》,過于細化的?谱屷t(yī)療與醫(yī)生走了很長的一段彎路,現(xiàn)在要寄希望于MDT多學(xué)科方向,回歸正確的軌道。
本文為《多肽鏈》獨家專訪原創(chuàng)
作者丨毛豆豆
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