3．醫(yī)保目錄調(diào)整

國家醫(yī)保目錄掌握著80％公立醫(yī)院的銷售市場，對于企業(yè)來說，如果未能進(jìn)醫(yī)保，將失去由醫(yī)保目錄帶來的市場放量優(yōu)勢，陷于激烈的市場競爭中。而對于消費(fèi)者來說，如果更多救命救急的好藥能被納入醫(yī)保，將能夠節(jié)省開支。

在去年8月份時，國家醫(yī)保局就發(fā)布了《關(guān)于2018年抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項談判藥品范圍》的通告，將12家企業(yè)的18個品種納入抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項談判范圍。

2019年8月20日，國家醫(yī)保局一紙關(guān)于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知，引發(fā)了行業(yè)地震。

從調(diào)進(jìn)的品種看，這次目錄調(diào)整常規(guī)準(zhǔn)入部分共新增了148個品種，包括西藥47個，中成藥101個，覆蓋了國家基本藥物、慢性病用藥、兒童用藥和癌癥等重大疾病用藥等。其中重點領(lǐng)域如糖尿病用藥新增品種多且分類管理更為細(xì)化，體現(xiàn)出本次調(diào)整將進(jìn)一步提高用藥可及性和合理性。

從調(diào)出的品種看，本次共調(diào)出150個品種，其中約一半是被國家藥監(jiān)部門撤銷文號的藥品，其余主要是臨床價值不高、濫用明顯、有更好替代的藥品。值得注意的是，臨床用量大的第一批合理用藥重點監(jiān)控目錄20個品種均被調(diào)出，體現(xiàn)了醫(yī)保目錄調(diào)整的決心和力度，為高臨床價值藥物騰挪更大空間。

這次藥品目錄的大調(diào)整，是國家醫(yī)保局成立以來的首次全面調(diào)整，也是自2000年第一版藥品目錄以來對原有目錄品種的一次全面梳理，距上一輪醫(yī)保目錄大調(diào)整僅間隔2年時間。

以此看來，醫(yī)保藥品目錄動態(tài)動態(tài)調(diào)整工作開始回歸常態(tài)化，而動態(tài)調(diào)整時間縮短后，醫(yī)保藥品目錄能夠較快地有進(jìn)有出，盤活現(xiàn)有的醫(yī)保資源，提升藥品可及性，發(fā)揮醫(yī)保基金的更大作用。

此次通知的細(xì)則規(guī)定各地應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行新版醫(yī)保目錄，不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。對于原省級藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品，應(yīng)在3年內(nèi)逐步消化。消化過程中，各省應(yīng)優(yōu)先將納入國家重點監(jiān)控范圍的藥品調(diào)整出支付范圍。

在新版醫(yī)保目錄發(fā)布當(dāng)天的媒體吹風(fēng)會上，確定了新版醫(yī)保目錄將在2020年1月1日起正式實施。

4．藥品集中采購

藥品集中采購的目的是探索完善藥品集中采購機(jī)制和以市場為主導(dǎo)的藥價形成機(jī)制，降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。

國家醫(yī)保局掛牌成立后，集支付、監(jiān)督、定價大權(quán)于一身，出臺的第一項政策就是關(guān)于藥品集中采購，此后又多次出臺相關(guān)政策，藥品控費(fèi)的決心可見一般。

2018年11月，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局等有關(guān)部門研究起草了試點方案。按照“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的思路，組織北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市組成采購聯(lián)盟，推動回歸“量價掛鉤、招采合一”的本意，選擇通過一致性評價的品種，集中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品用量，在確保質(zhì)量和供應(yīng)的前提下，真正落實帶量采購，降低虛高藥價。

國家醫(yī)保局意欲借此探索藥價形成機(jī)制�！�4＋7”的試點方案推出后，進(jìn)行試點的11座城市成績斐然。31個試點品種有25個中選，藥品中選價與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，平均降幅52％，最高降幅為96％。

2019年9月1日，上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)發(fā)布公告《聯(lián)盟地區(qū)藥品集中采購文件》，向全國25個省和自治區(qū)發(fā)出采購邀請，這意味著藥品集中采購的模式可能將會很快推廣到全國各地。

降低藥價是真正實現(xiàn)醫(yī)藥分開的第一步，“4＋7”取得的成果似乎預(yù)示著以醫(yī)保主導(dǎo)的醫(yī)療改革時代正式開啟。

5．DRGs

DRGs支付是較先進(jìn)的醫(yī)保支付方式，目前美國、澳洲、德國、法國等國家已經(jīng)采用。其將患者患病情況進(jìn)行綜合分析后納入分入不同的診斷組打包治療，實現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費(fèi)用的可控。

歷史沿革看，2017年起，衛(wèi)健委在福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市以及福建省的3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRGs收付費(fèi)改革試點工作，2018年1月，福建省三明市上線運(yùn)行DRG收付費(fèi)系統(tǒng)。

2018年12月20日，國家國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點的通知》，決定組織開展DRGs國家試點申報工作。目標(biāo)是制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果。從試點范圍來看，原則上各省可推薦1－2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。

2019年6月，國家醫(yī)保局聯(lián)合其它部委正式出臺了《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點城市名單的通知》文件，確定了30個城市作為DRG付費(fèi)國家試點城市。

文件披露我們將按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費(fèi)”三步走的思路，在2020年進(jìn)入模擬運(yùn)行階段，到2021年啟動實際付費(fèi)。

在DRG方面，今年還處于頂層設(shè)計階段，正在進(jìn)行的工作包括健全DRG付費(fèi)的信息系統(tǒng)、統(tǒng)一DRG醫(yī)保信息采集、不斷完善醫(yī)保支付政策和經(jīng)辦管理流程等。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略定位和管理模式正在發(fā)生深切變革。

6．互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

今年以來，隨著各地省級互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺陸續(xù)建立，獲得牌照的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量劇增。行業(yè)經(jīng)過多年發(fā)展，已經(jīng)逐步形成了覆蓋醫(yī)、藥、保的業(yè)務(wù)形態(tài)。但這個“�！贝蠖嗍巧瘫５纳孀悖�醫(yī)保始終沒有將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入體系內(nèi)。而在線下就診，醫(yī)保是重要的支付手段。因此，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，醫(yī)保支付未打通，很大程度上成為了行業(yè)發(fā)展的阻礙。

2019年8月30日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》的消息一出，行業(yè)又再次引發(fā)地震。

本次醫(yī)保政策指導(dǎo)意見提出，線上、線下醫(yī)療服務(wù)實行公平的價格和支付政策；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價格的，經(jīng)相應(yīng)備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。

作為最可能給醫(yī)療帶來顛覆式創(chuàng)新的互聯(lián)網(wǎng)，國家醫(yī)保局給予了支付端的支持。

04結(jié)語

“醫(yī)保基金是人民群眾的救命錢，絕不是唐僧肉，（醫(yī)保部門）要當(dāng)好孫悟空，嚴(yán)打妖魔鬼怪�！� 在2019年1月10日的全國醫(yī)療保障工作會議上，國家醫(yī)保局局長胡靜林這樣說。

他任下的國家醫(yī)保局，成立一年半以來，交出了一份亮眼的成績單，打掉了很多“妖魔鬼怪”。不過，醫(yī)改之路，道阻且長，這個行業(yè)還存在很多的痛點，未來還會遇見更多的“妖魔鬼怪”。

但我們相信，我們能打掉行業(yè)的“妖魔鬼怪”；

我們相信，健康中國將遲早降臨。

文 ｜ 樊鑫

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