與實(shí)力雄厚、高度專業(yè)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)相比，醫(yī)院永遠(yuǎn)處于弱勢(shì)地位：醫(yī)療費(fèi)用是從醫(yī)保付出的，所有規(guī)則都是醫(yī)保制定的，醫(yī)保既是比賽對(duì)手，又是裁判員；醫(yī)保有權(quán)選擇某家醫(yī)院成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，自然就可以以“違反規(guī)則”對(duì)其進(jìn)行懲罰甚至除名。那么，醫(yī)院如何與醫(yī)保打交道？日前，美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（American Hospital Association）專家分享了在醫(yī)保DRG支付方面的一些經(jīng)驗(yàn)。

眾所周知，美國(guó)CMS官方的醫(yī)保主要由聯(lián)邦層面的Medicare和聯(lián)邦／州層面的Medicaid構(gòu)成，前者針對(duì)65歲以上的老人、各年齡段的殘疾人和終末期腎病患者（需要血透或移植），是美國(guó)最主要的醫(yī)保項(xiàng)目；后者針對(duì)低收入人群，提供基礎(chǔ)的醫(yī)療保障服務(wù)。作為全國(guó)性專業(yè)協(xié)會(huì)的美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（AHA），關(guān)注的重點(diǎn)是聯(lián)邦層面的Medicare。

每年4月，CMS會(huì)發(fā)布Medicare在下一個(gè)財(cái)政年度的醫(yī)保政策建議規(guī)則（proposed rule），用上千頁(yè)的篇幅來(lái)詳細(xì)講述分組規(guī)則，付費(fèi)方式等細(xì)節(jié)。對(duì)于更加關(guān)注臨床業(yè)務(wù)的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，消化理解這份建議規(guī)則需要花費(fèi)大量人力。為此，美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（AHA）會(huì)幫助會(huì)員單位進(jìn)行政策建議解讀，以書面報(bào)告的形式與醫(yī)院溝通。

這種政策解讀不是簡(jiǎn)單的公文式樣，各家醫(yī)院收到的報(bào)告各不相同。AHA會(huì)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際數(shù)據(jù)，推算在新的政策規(guī)則下，醫(yī)院在Medicare的保險(xiǎn)收入會(huì)有什么樣的變化，會(huì)因?yàn)槟男〥RG組新的分組規(guī)則而產(chǎn)生收入差異。對(duì)醫(yī)院而言，政策解讀不再是文件，而是真金白銀的盈余或赤字，更會(huì)影響到之后的營(yíng)運(yùn)政策。例如，一旦預(yù)計(jì)盈余減少，醫(yī)院就沒有錢去采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備，對(duì)某些學(xué)科的創(chuàng)新發(fā)展可能就產(chǎn)生影響。

AHA之所以做這件事，關(guān)鍵還是其成員主要是一些非營(yíng)利性的大型教學(xué)醫(yī)院，除了公益性醫(yī)療服務(wù)之外，還要承擔(dān)發(fā)展創(chuàng)新、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、培養(yǎng)年輕醫(yī)學(xué)人才等任務(wù)，因此對(duì)醫(yī)療效率和醫(yī)保盈余都十分關(guān)注。

對(duì)于CMS提出的Medicare建議規(guī)則，每個(gè)醫(yī)院都可以單獨(dú)向CMS提出意見。然而，AHA作為醫(yī)院的行業(yè)協(xié)會(huì)擁有更為全面的數(shù)據(jù)，視野也更為宏觀，因此會(huì)以意見函（comment letter）的形式向CMS提出修改建議。除了多年的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)之外，醫(yī)院把醫(yī)療數(shù)據(jù)共享給AHA，是AHA的意見函更加切實(shí)可靠的根本保障。

據(jù)專家介紹，會(huì)員醫(yī)院會(huì)提供脫敏數(shù)據(jù)給咨詢團(tuán)隊(duì)，咨詢團(tuán)隊(duì)結(jié)合本院數(shù)據(jù)做出本院收入預(yù)測(cè)。在一些普遍性問(wèn)題上，團(tuán)隊(duì)會(huì)結(jié)合多方數(shù)據(jù)作為支持，向CMS提出專業(yè)建議。例如，為了減少住院觀察給Medicare帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，CMS提出，少于兩晚的住院應(yīng)被移出報(bào)銷范圍，而被列入門診觀察。這對(duì)很多醫(yī)院造成執(zhí)行層面的困擾，例如增加的門診費(fèi)用，觀察期延長(zhǎng)等。為此，AHA就通過(guò)意見函與CMS進(jìn)行商議。

經(jīng)過(guò)商議與修改，CMS會(huì)在8月間發(fā)布下一財(cái)政年度的最終規(guī)則（final rule），作為Medicare與醫(yī)院的支付合作基礎(chǔ)進(jìn)行實(shí)施。一旦商議不成功，AHA依舊會(huì)通過(guò)各種手段進(jìn)行努力，包括給國(guó)會(huì)寫信、尋求國(guó)會(huì)智庫(kù)的幫助，甚至對(duì)不正當(dāng)?shù)某绦蜻M(jìn)行法律訴訟，最終的目的就是保護(hù)醫(yī)院從Medicare獲得合法合理的收益。

中美兩國(guó)國(guó)情不同，很多事情不能拿來(lái)就用，照抄照搬。此次新冠疫情中國(guó)交出了漂亮的成績(jī)單，但Medicare這已誕生了50年的國(guó)家醫(yī)療保障體系，盡管問(wèn)題重重，但依舊有值得我們借鑒的地方。

醫(yī)療數(shù)據(jù)安全互通。無(wú)論CMS還是美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)，以及其它第三方（學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和商業(yè)公司），都可以在數(shù)據(jù)授權(quán)框架下獲得需要的脫敏醫(yī)療數(shù)據(jù)，用于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)療負(fù)擔(dān)、醫(yī)保支付甚至真實(shí)世界研究等方面的研究。加拿大UHN研究的醫(yī)療數(shù)據(jù)區(qū)塊鏈技術(shù)，也正是在這個(gè)基礎(chǔ)上對(duì)數(shù)據(jù)安全做進(jìn)一步的保障。如果沒有這些數(shù)據(jù)，CMS沒有決策基礎(chǔ)，AHA沒有咨詢根基，第三方無(wú)法提供專業(yè)支持。

對(duì)第三方開放的醫(yī)保支付生態(tài)。在傳統(tǒng)供需雙方的醫(yī)保生態(tài)中，美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)和諸多商業(yè)咨詢公司、軟件公司等作為獨(dú)立的第三方，起到非常重要的作用。多數(shù)第三方機(jī)構(gòu)以數(shù)據(jù)和技術(shù)為切入，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、醫(yī)療生態(tài)、藥物研發(fā)、患者保障、醫(yī)護(hù)權(quán)益、醫(yī)院發(fā)展等諸多方面進(jìn)行深入研究，在供需“經(jīng)濟(jì)杠桿”外涉及更加廣泛的國(guó)家衛(wèi)生保健系統(tǒng)中需要彌補(bǔ)、可以提高的地方，使醫(yī)保支付的社會(huì)效益最大化。

新一輪醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，國(guó)家醫(yī)保局一系列政策集中出臺(tái)，在接下來(lái)的幾個(gè)月，試點(diǎn)城市開展醫(yī)保DRG支付模擬運(yùn)行過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)各種新問(wèn)題，需要新思維新方法去解決。醫(yī)改需要各界參與，數(shù)據(jù)共享與第三方參與變得日益重要。眾擎易舉，陽(yáng)光下的醫(yī)保支付改革也會(huì)更快、更穩(wěn)、更高效。