近日，業(yè)內(nèi)流傳一份由山東省衛(wèi)健委印發(fā)的《山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）�！都�(xì)則》在國(guó)家衛(wèi)健委《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》和《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》基礎(chǔ)上，提出了三大方面更細(xì)致的要求。包括限制互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實(shí)體醫(yī)院類別、電子病歷級(jí)別等。

盡管這并非正式出臺(tái)的文件，但仍在短時(shí)間內(nèi)引起了業(yè)內(nèi)激烈討論，一些觀點(diǎn)認(rèn)為《細(xì)則》將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擋在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門外，甚至限制了家庭醫(yī)生簽約。為了從更全面的角度來(lái)觀察，我們?cè)诒疚闹兴鸭�了多方�?shù)據(jù)資料、進(jìn)行了多方采訪，以分析《細(xì)則》可能帶來(lái)的行業(yè)影響。

山東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院《細(xì)則》的嚴(yán)與寬

自2018年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)定調(diào)，以及國(guó)家衛(wèi)健委制定《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》等3個(gè)規(guī)范性文件以來(lái)，截至目前，已有寧夏、甘肅、上海等13個(gè)省市出臺(tái)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)的管理辦法或?qū)嵤┘?xì)則。

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)和監(jiān)管等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，大多省份采用了國(guó)家衛(wèi)健委的相關(guān)規(guī)定，部分提出了更具體的要求。山東此次制定的《細(xì)則》屬于后者，主要包含三大方面：

一是對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院涉及的實(shí)體醫(yī)院等級(jí)或類別有要求。限制為“醫(yī)院”“婦幼保健院”“�？萍膊》乐卧骸鳖悇e（不包括社區(qū)醫(yī)院）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，必須依托符合上述類別要求、電子病歷三級(jí)以上水平的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二是線上依托線下有“一對(duì)一”的要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能增加1個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名稱，獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)1家，不得依托已經(jīng)將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，不得依托同一家實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)多家獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

也就是說(shuō)，無(wú)論采用哪種模式申辦，都是一家實(shí)體醫(yī)院對(duì)應(yīng)一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

三是執(zhí)業(yè)要求更具體。醫(yī)生需具有5年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療服務(wù)需在醫(yī)患雙方實(shí)時(shí)互相可視的環(huán)境下進(jìn)行。對(duì)醫(yī)患互動(dòng)環(huán)境的規(guī)定，意味著醫(yī)療服務(wù)只能通過(guò)視頻問(wèn)診進(jìn)行，圖文問(wèn)診只能提供咨詢服務(wù)了。

對(duì)于復(fù)診，《細(xì)則》則具體表述為：患者未在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，患者需要提供實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為某種或某幾種常見(jiàn)病、慢性病的病歷資料，醫(yī)師能夠充分掌握患者既往病史、診斷和處方用藥情況，在實(shí)時(shí)順暢的醫(yī)患溝通環(huán)境下，可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院按照規(guī)定的服務(wù)范圍提供復(fù)診服務(wù)。

國(guó)家衛(wèi)健委和部分省市關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)的規(guī)定，來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)健委、省市衛(wèi)健委官網(wǎng)，動(dòng)脈網(wǎng)制圖

我們梳理了國(guó)家衛(wèi)健委和部分省市在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)的規(guī)定，可以看出，除了山東之外，也有其他省市制定了更嚴(yán)格的要求。例如，重慶對(duì)實(shí)體醫(yī)院的等級(jí)要求是二級(jí)及以上，寧夏也要求醫(yī)生具有5年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)。相比之下，山東的個(gè)性化細(xì)則確實(shí)更多。

中國(guó)社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所健康經(jīng)濟(jì)研究室主任陳秋霖認(rèn)為，《細(xì)則》的總體思路是嚴(yán)格監(jiān)管、保證安全。

例如，對(duì)實(shí)體醫(yī)院的電子病歷水平提出了要求，這對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療長(zhǎng)遠(yuǎn)是好事。目前不少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療做的都是輕問(wèn)診，也沒(méi)有規(guī)范電子病歷。

同時(shí)，根據(jù)《細(xì)則》的表述，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療質(zhì)量和診療規(guī)范要發(fā)揮行業(yè)組織的作用。那么，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就需要?jiǎng)?chuàng)新的行業(yè)組織、突破傳統(tǒng)思維和方式的行業(yè)組織，共同推動(dòng)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

《細(xì)則》還將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)對(duì)接到監(jiān)管平臺(tái)作為前置要求，這是全流程監(jiān)管的前提。雖有難度，但仍要推動(dòng)。

不過(guò)，征求意見(jiàn)稿的意義本身就在于探討，《細(xì)則》中一些具體措施值得商榷。

比如，社區(qū)醫(yī)院不允許建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，但又鼓勵(lì)醫(yī)療資源下沉，那么醫(yī)聯(lián)體整體是否可以建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院？

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)在醫(yī)患雙方實(shí)時(shí)互相可視的環(huán)境下進(jìn)行。這樣的要求是否過(guò)于嚴(yán)格？如何界定醫(yī)療服務(wù)，是否可以讓醫(yī)生自己選擇？

醫(yī)生資質(zhì)比國(guó)家文件的要求更高，但從山東的整體醫(yī)療水平來(lái)看，這似乎沒(méi)有特別強(qiáng)的理由。

此外，一家實(shí)體醫(yī)院只能有一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，只能跟一個(gè)第三方合作，似乎也沒(méi)必要，只要流程清楚、權(quán)責(zé)清楚，一家實(shí)體醫(yī)院與多個(gè)平臺(tái)合作，有利于服務(wù)更多患者。

陳秋霖還提到，對(duì)于首診和復(fù)診問(wèn)題，《細(xì)則》雖然明確不能首診，但從其表述來(lái)看，第一次在網(wǎng)上看病也是可以的，具體由醫(yī)生根據(jù)患者的病歷資料、病史、用藥情況等來(lái)把握，這似乎可以看作是對(duì)復(fù)診的定義有條件的放寬。

因此，在陳秋霖建議看來(lái)，《細(xì)則》的初心值得肯定，也有嘗試和突破，但部分具體措施還需根據(jù)多方意見(jiàn)進(jìn)行完善。

山東政策與模式的突破創(chuàng)新

實(shí)際上，山東是探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院較早的省份，早在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療新政出臺(tái)之前，山東從2017年就掀起了一輪互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)熱潮，公立醫(yī)院是主導(dǎo)力量。2018年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療獲國(guó)家定調(diào)支持后，山東同樣行動(dòng)迅速，尤其是在政策與模式的突破創(chuàng)新上。

2018年9月，國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》，要求先建設(shè)省級(jí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管平臺(tái)，再審批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。2個(gè)月之后，山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)就上線運(yùn)行，成為全國(guó)最早建成的省級(jí)監(jiān)管平臺(tái)之一。2018年12月，山東就頒發(fā)了省內(nèi)首批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照。

2019年5月，山東省被國(guó)家衛(wèi)健委確定為“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”示范省，2個(gè)月后山東省人民政府就印發(fā)《山東省推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”示范省建設(shè)行動(dòng)計(jì)劃（2019－2020年）》，制定了包括發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在內(nèi)的7個(gè)大項(xiàng)16個(gè)小項(xiàng)計(jì)劃。

2019年8月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》，山東省醫(yī)保局在12月就發(fā)布第一批“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表。

2020年新冠肺炎疫情期間，國(guó)家醫(yī)保局在3月2日發(fā)文將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付，山東省醫(yī)保局、山東省衛(wèi)健委在3月6日也出臺(tái)相關(guān)規(guī)定。

2020年4月，山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺(tái)上線，開(kāi)出全國(guó)首張平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保電子結(jié)算單，第一次打通了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)�！叭�醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的全流程，探索出國(guó)家醫(yī)改落地的集成模式。

這一系列措施，山東相較于其他省市，大多都走到了前列。山東不僅走得快，還走得好，其在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方面的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)被國(guó)家衛(wèi)健委列為樣本，向全國(guó)宣傳。

2018年以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，僅在地方召開(kāi)了兩次新聞發(fā)布會(huì)介紹當(dāng)?shù)亟?jīng)驗(yàn)。一次是在山東，一次是在寧夏。且介紹山東經(jīng)驗(yàn)在2019年4月，早于2019年5月介紹寧夏經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)時(shí)，山東就已經(jīng)有35家醫(yī)院完成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院注冊(cè)，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院從源頭、過(guò)程到結(jié)果的監(jiān)管。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院呈現(xiàn)“三多”特點(diǎn)

在政策與模式一路突破創(chuàng)新的前提下，近幾年山東的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展情況可觀。

2017年2月，青島大學(xué)附屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線運(yùn)營(yíng)；2018年4月，山東省立第三醫(yī)院成為省內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療試點(diǎn)單位；濱州、淄博等地也開(kāi)展了區(qū)域性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的探索。2018年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院新政出臺(tái)后，山東省立第三醫(yī)院也順勢(shì)而為，正式成為山東的首批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之一。

接入省級(jí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管平臺(tái)是申辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的基本條件，截至2020年6月24日，山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)已經(jīng)接入了150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)截圖

我們對(duì)150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的構(gòu)成進(jìn)行了梳理。

首先，按照《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》的規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的命名規(guī)則是：

實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，應(yīng)當(dāng)包括“本機(jī)構(gòu)名稱＋互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”；

實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)合作申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，應(yīng)當(dāng)包括“本機(jī)構(gòu)名稱＋合作方識(shí)別名稱＋互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”；

獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，名稱應(yīng)當(dāng)包括“申請(qǐng)?jiān)O(shè)置方識(shí)別名稱＋互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。

所以，從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的名稱就可以看出其申辦的主導(dǎo)方。山東的150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，105家為實(shí)體醫(yī)院主導(dǎo)，32家為實(shí)體醫(yī)院與企業(yè)合作共建，13家為企業(yè)主導(dǎo)。

山東150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主導(dǎo)方構(gòu)成，動(dòng)脈網(wǎng)制圖

從主導(dǎo)方組成結(jié)構(gòu)來(lái)看，醫(yī)院主導(dǎo)占多數(shù)，與現(xiàn)階段全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主導(dǎo)情況一致。同時(shí)，企業(yè)主導(dǎo)、合作共建也是重要組成部分，尤其是合作共建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院占了較高比例，意味著企業(yè)除了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院本身的搭建之外，還能夠更多參與到后期運(yùn)營(yíng)中。

山東150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的等級(jí)分布

從醫(yī)院等級(jí)來(lái)看，如上圖所示，150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以三級(jí)醫(yī)院為主，二級(jí)醫(yī)院也占了較大比例，數(shù)量是前者的一半，并且有少量一級(jí)醫(yī)院。而在此前動(dòng)脈網(wǎng)統(tǒng)計(jì)的全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本資料中，三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于二級(jí)醫(yī)院。與全國(guó)整體情況相比，山東在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)方面已經(jīng)往二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做了較多傾斜。

同時(shí)，在150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，35家為縣或縣級(jí)市所屬醫(yī)院，占比達(dá)23％。而在全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，這一比例僅15％。

當(dāng)然，縣級(jí)醫(yī)院占比高、二級(jí)醫(yī)院占比高，并不意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一定處于良性發(fā)展?fàn)顟B(tài)。但上述幾個(gè)維度數(shù)據(jù)聯(lián)系起來(lái)可以發(fā)現(xiàn)，山東現(xiàn)階段對(duì)各類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院整體上是持開(kāi)放態(tài)度的，相比起其他省份要么以實(shí)體醫(yī)院主導(dǎo)為主，要么以企業(yè)主導(dǎo)為主，山東的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院無(wú)論是從主導(dǎo)方還是醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院屬地來(lái)看，都顯得更加多元。

這一階段，可以視為山東進(jìn)行多種模式嘗試與探索的階段，特點(diǎn)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量多、類型多、涉及企業(yè)多。

《細(xì)則》帶來(lái)雙面影響

綜上，山東在此階段制定的《細(xì)則》或是在此前的嘗試中發(fā)現(xiàn)了值得改進(jìn)的地方，又或是當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)達(dá)到一定程度后，需要相應(yīng)的監(jiān)管措施，防患于未然。

盡管《細(xì)則》并非正式文件，但已經(jīng)引起了業(yè)內(nèi)的廣泛討論。我們也采訪了多位互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理者，總結(jié)起來(lái)，觀點(diǎn)呈現(xiàn)出兩種截然不同的類型。

第一類認(rèn)為《細(xì)則》雖然與業(yè)內(nèi)對(duì)政策的期待有一定差距，但其邏輯性是存在的。比如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將社區(qū)醫(yī)院排除在外，因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)院的定位原本就是對(duì)轄區(qū)內(nèi)的患者做好服務(wù)，其水平并不足以支撐在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上做更多延伸。這點(diǎn)與分級(jí)診療并不違背。社區(qū)醫(yī)院都建自己互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可能造成資源浪費(fèi)。

而關(guān)于電子病歷三級(jí)的規(guī)定，是對(duì)醫(yī)院的信息化建設(shè)提出了更高的要求。如果實(shí)體醫(yī)院的醫(yī)療信息化水平?jīng)]有達(dá)到一定程度就做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，就顯得急功近利了。

國(guó)家衛(wèi)健委2018年在《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》指出，到2019年，所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上；到2020年，二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上。若實(shí)體醫(yī)院都能按進(jìn)度完成評(píng)級(jí)，二級(jí)醫(yī)院建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所受影響不大。

此外，網(wǎng)上流傳的家庭醫(yī)生簽約受限制屬于誤讀。因社區(qū)醫(yī)院或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)診療資質(zhì)，同樣可以進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)＋”家庭醫(yī)生服務(wù)，這在《細(xì)則》中也做了明確。

第二類觀點(diǎn)則認(rèn)為《細(xì)則》的門檻過(guò)高。關(guān)于社區(qū)醫(yī)院、電子病歷三級(jí)、醫(yī)生5年獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)，綜合起來(lái)看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、低年資醫(yī)生被擋在門外，可能使大醫(yī)院對(duì)患者的虹吸效應(yīng)更強(qiáng)，而大醫(yī)院、高年資醫(yī)生的定位是疑難重癥、學(xué)術(shù)科研，并非在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行常見(jiàn)病、慢病的復(fù)診。

按這類觀點(diǎn)，雖然《細(xì)則》的出發(fā)點(diǎn)是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，但要看到，線上監(jiān)管比線下監(jiān)管更容易，無(wú)需過(guò)高設(shè)置監(jiān)管條件。過(guò)高的門檻使條件不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，但企業(yè)可以選擇換一家滿足條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，這也會(huì)使醫(yī)療資源與社會(huì)資源無(wú)法達(dá)到最佳的匹配狀態(tài)。

山東這份《細(xì)則》征求意見(jiàn)的截止日期為6月24日，在此之前已收集到哪些意見(jiàn)暫時(shí)不得而知，《細(xì)則》中有多少內(nèi)容能成為正式條款也還需要等待。但可以肯定的是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展至今，都是在不斷的產(chǎn)生問(wèn)題、解決問(wèn)題這樣的循環(huán)中前進(jìn)的，解決方案要想深入問(wèn)題根本，就需要從多個(gè)維度去考慮，政策的制定過(guò)程同樣如此。

作者：張曉旭