山東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管擬出臺(tái)新規(guī),三方面具體規(guī)定有哪些變化?
近日,業(yè)內(nèi)流傳一份由山東省衛(wèi)健委印發(fā)的《山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿)》(以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》)!都(xì)則》在國(guó)家衛(wèi)健委《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》和《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》基礎(chǔ)上,提出了三大方面更細(xì)致的要求。包括限制互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所依托的實(shí)體醫(yī)院類別、電子病歷級(jí)別等。
盡管這并非正式出臺(tái)的文件,但仍在短時(shí)間內(nèi)引起了業(yè)內(nèi)激烈討論,一些觀點(diǎn)認(rèn)為《細(xì)則》將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擋在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門外,甚至限制了家庭醫(yī)生簽約。為了從更全面的角度來(lái)觀察,我們?cè)诒疚闹兴鸭硕喾綌?shù)據(jù)資料、進(jìn)行了多方采訪,以分析《細(xì)則》可能帶來(lái)的行業(yè)影響。
山東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院《細(xì)則》的嚴(yán)與寬
自2018年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)定調(diào),以及國(guó)家衛(wèi)健委制定《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》等3個(gè)規(guī)范性文件以來(lái),截至目前,已有寧夏、甘肅、上海等13個(gè)省市出臺(tái)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)的管理辦法或?qū)嵤┘?xì)則。
在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)和監(jiān)管等關(guān)鍵環(huán)節(jié),大多省份采用了國(guó)家衛(wèi)健委的相關(guān)規(guī)定,部分提出了更具體的要求。山東此次制定的《細(xì)則》屬于后者,主要包含三大方面:
一是對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院涉及的實(shí)體醫(yī)院等級(jí)或類別有要求。限制為“醫(yī)院”“婦幼保健院”“?萍膊》乐卧骸鳖悇e(不包括社區(qū)醫(yī)院)的醫(yī)療機(jī)構(gòu);獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,必須依托符合上述類別要求、電子病歷三級(jí)以上水平的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二是線上依托線下有“一對(duì)一”的要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能增加1個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名稱,獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)1家,不得依托已經(jīng)將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,不得依托同一家實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)多家獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。
也就是說(shuō),無(wú)論采用哪種模式申辦,都是一家實(shí)體醫(yī)院對(duì)應(yīng)一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。
三是執(zhí)業(yè)要求更具體。醫(yī)生需具有5年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn),醫(yī)療服務(wù)需在醫(yī)患雙方實(shí)時(shí)互相可視的環(huán)境下進(jìn)行。對(duì)醫(yī)患互動(dòng)環(huán)境的規(guī)定,意味著醫(yī)療服務(wù)只能通過(guò)視頻問(wèn)診進(jìn)行,圖文問(wèn)診只能提供咨詢服務(wù)了。
對(duì)于復(fù)診,《細(xì)則》則具體表述為:患者未在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,患者需要提供實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為某種或某幾種常見(jiàn)病、慢性病的病歷資料,醫(yī)師能夠充分掌握患者既往病史、診斷和處方用藥情況,在實(shí)時(shí)順暢的醫(yī)患溝通環(huán)境下,可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院按照規(guī)定的服務(wù)范圍提供復(fù)診服務(wù)。
國(guó)家衛(wèi)健委和部分省市關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)的規(guī)定,來(lái)源:國(guó)家衛(wèi)健委、省市衛(wèi)健委官網(wǎng),動(dòng)脈網(wǎng)制圖
我們梳理了國(guó)家衛(wèi)健委和部分省市在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院關(guān)鍵環(huán)節(jié)的規(guī)定,可以看出,除了山東之外,也有其他省市制定了更嚴(yán)格的要求。例如,重慶對(duì)實(shí)體醫(yī)院的等級(jí)要求是二級(jí)及以上,寧夏也要求醫(yī)生具有5年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)。相比之下,山東的個(gè)性化細(xì)則確實(shí)更多。
中國(guó)社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所健康經(jīng)濟(jì)研究室主任陳秋霖認(rèn)為,《細(xì)則》的總體思路是嚴(yán)格監(jiān)管、保證安全。
例如,對(duì)實(shí)體醫(yī)院的電子病歷水平提出了要求,這對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療長(zhǎng)遠(yuǎn)是好事。目前不少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療做的都是輕問(wèn)診,也沒(méi)有規(guī)范電子病歷。
同時(shí),根據(jù)《細(xì)則》的表述,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療質(zhì)量和診療規(guī)范要發(fā)揮行業(yè)組織的作用。那么,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療就需要?jiǎng)?chuàng)新的行業(yè)組織、突破傳統(tǒng)思維和方式的行業(yè)組織,共同推動(dòng)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。
《細(xì)則》還將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)對(duì)接到監(jiān)管平臺(tái)作為前置要求,這是全流程監(jiān)管的前提。雖有難度,但仍要推動(dòng)。
不過(guò),征求意見(jiàn)稿的意義本身就在于探討,《細(xì)則》中一些具體措施值得商榷。
比如,社區(qū)醫(yī)院不允許建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,但又鼓勵(lì)醫(yī)療資源下沉,那么醫(yī)聯(lián)體整體是否可以建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù),應(yīng)在醫(yī)患雙方實(shí)時(shí)互相可視的環(huán)境下進(jìn)行。這樣的要求是否過(guò)于嚴(yán)格?如何界定醫(yī)療服務(wù),是否可以讓醫(yī)生自己選擇?
醫(yī)生資質(zhì)比國(guó)家文件的要求更高,但從山東的整體醫(yī)療水平來(lái)看,這似乎沒(méi)有特別強(qiáng)的理由。
此外,一家實(shí)體醫(yī)院只能有一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,只能跟一個(gè)第三方合作,似乎也沒(méi)必要,只要流程清楚、權(quán)責(zé)清楚,一家實(shí)體醫(yī)院與多個(gè)平臺(tái)合作,有利于服務(wù)更多患者。
陳秋霖還提到,對(duì)于首診和復(fù)診問(wèn)題,《細(xì)則》雖然明確不能首診,但從其表述來(lái)看,第一次在網(wǎng)上看病也是可以的,具體由醫(yī)生根據(jù)患者的病歷資料、病史、用藥情況等來(lái)把握,這似乎可以看作是對(duì)復(fù)診的定義有條件的放寬。
因此,在陳秋霖建議看來(lái),《細(xì)則》的初心值得肯定,也有嘗試和突破,但部分具體措施還需根據(jù)多方意見(jiàn)進(jìn)行完善。
山東政策與模式的突破創(chuàng)新
實(shí)際上,山東是探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院較早的省份,早在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療新政出臺(tái)之前,山東從2017年就掀起了一輪互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)熱潮,公立醫(yī)院是主導(dǎo)力量。2018年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療獲國(guó)家定調(diào)支持后,山東同樣行動(dòng)迅速,尤其是在政策與模式的突破創(chuàng)新上。
2018年9月,國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》,要求先建設(shè)省級(jí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管平臺(tái),再審批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。2個(gè)月之后,山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)就上線運(yùn)行,成為全國(guó)最早建成的省級(jí)監(jiān)管平臺(tái)之一。2018年12月,山東就頒發(fā)了省內(nèi)首批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照。
2019年5月,山東省被國(guó)家衛(wèi)健委確定為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范省,2個(gè)月后山東省人民政府就印發(fā)《山東省推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范省建設(shè)行動(dòng)計(jì)劃(2019-2020年)》,制定了包括發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在內(nèi)的7個(gè)大項(xiàng)16個(gè)小項(xiàng)計(jì)劃。
2019年8月,國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》,山東省醫(yī)保局在12月就發(fā)布第一批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格表。
2020年新冠肺炎疫情期間,國(guó)家醫(yī)保局在3月2日發(fā)文將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付,山東省醫(yī)保局、山東省衛(wèi)健委在3月6日也出臺(tái)相關(guān)規(guī)定。
2020年4月,山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺(tái)上線,開(kāi)出全國(guó)首張平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保電子結(jié)算單,第一次打通了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)!叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”的全流程,探索出國(guó)家醫(yī)改落地的集成模式。
這一系列措施,山東相較于其他省市,大多都走到了前列。山東不僅走得快,還走得好,其在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方面的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)被國(guó)家衛(wèi)健委列為樣本,向全國(guó)宣傳。
2018年以來(lái),國(guó)家衛(wèi)健委針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展,僅在地方召開(kāi)了兩次新聞發(fā)布會(huì)介紹當(dāng)?shù)亟?jīng)驗(yàn)。一次是在山東,一次是在寧夏。且介紹山東經(jīng)驗(yàn)在2019年4月,早于2019年5月介紹寧夏經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)時(shí),山東就已經(jīng)有35家醫(yī)院完成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院注冊(cè),能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院從源頭、過(guò)程到結(jié)果的監(jiān)管。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院呈現(xiàn)“三多”特點(diǎn)
在政策與模式一路突破創(chuàng)新的前提下,近幾年山東的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展情況可觀。
2017年2月,青島大學(xué)附屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線運(yùn)營(yíng);2018年4月,山東省立第三醫(yī)院成為省內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療試點(diǎn)單位;濱州、淄博等地也開(kāi)展了區(qū)域性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的探索。2018年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院新政出臺(tái)后,山東省立第三醫(yī)院也順勢(shì)而為,正式成為山東的首批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之一。
接入省級(jí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管平臺(tái)是申辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的基本條件,截至2020年6月24日,山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)已經(jīng)接入了150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。
山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)截圖
我們對(duì)150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的構(gòu)成進(jìn)行了梳理。
首先,按照《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》的規(guī)定,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的命名規(guī)則是:
實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱,應(yīng)當(dāng)包括“本機(jī)構(gòu)名稱+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”;
實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)合作申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱,應(yīng)當(dāng)包括“本機(jī)構(gòu)名稱+合作方識(shí)別名稱+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”;
獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,名稱應(yīng)當(dāng)包括“申請(qǐng)?jiān)O(shè)置方識(shí)別名稱+互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。
所以,從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的名稱就可以看出其申辦的主導(dǎo)方。山東的150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中,105家為實(shí)體醫(yī)院主導(dǎo),32家為實(shí)體醫(yī)院與企業(yè)合作共建,13家為企業(yè)主導(dǎo)。
山東150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主導(dǎo)方構(gòu)成,動(dòng)脈網(wǎng)制圖
從主導(dǎo)方組成結(jié)構(gòu)來(lái)看,醫(yī)院主導(dǎo)占多數(shù),與現(xiàn)階段全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主導(dǎo)情況一致。同時(shí),企業(yè)主導(dǎo)、合作共建也是重要組成部分,尤其是合作共建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院占了較高比例,意味著企業(yè)除了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院本身的搭建之外,還能夠更多參與到后期運(yùn)營(yíng)中。
山東150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的等級(jí)分布
從醫(yī)院等級(jí)來(lái)看,如上圖所示,150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以三級(jí)醫(yī)院為主,二級(jí)醫(yī)院也占了較大比例,數(shù)量是前者的一半,并且有少量一級(jí)醫(yī)院。而在此前動(dòng)脈網(wǎng)統(tǒng)計(jì)的全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本資料中,三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于二級(jí)醫(yī)院。與全國(guó)整體情況相比,山東在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)方面已經(jīng)往二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做了較多傾斜。
同時(shí),在150家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中,35家為縣或縣級(jí)市所屬醫(yī)院,占比達(dá)23%。而在全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中,這一比例僅15%。
當(dāng)然,縣級(jí)醫(yī)院占比高、二級(jí)醫(yī)院占比高,并不意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一定處于良性發(fā)展?fàn)顟B(tài)。但上述幾個(gè)維度數(shù)據(jù)聯(lián)系起來(lái)可以發(fā)現(xiàn),山東現(xiàn)階段對(duì)各類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院整體上是持開(kāi)放態(tài)度的,相比起其他省份要么以實(shí)體醫(yī)院主導(dǎo)為主,要么以企業(yè)主導(dǎo)為主,山東的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院無(wú)論是從主導(dǎo)方還是醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院屬地來(lái)看,都顯得更加多元。
這一階段,可以視為山東進(jìn)行多種模式嘗試與探索的階段,特點(diǎn)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量多、類型多、涉及企業(yè)多。
《細(xì)則》帶來(lái)雙面影響
綜上,山東在此階段制定的《細(xì)則》或是在此前的嘗試中發(fā)現(xiàn)了值得改進(jìn)的地方,又或是當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)達(dá)到一定程度后,需要相應(yīng)的監(jiān)管措施,防患于未然。
盡管《細(xì)則》并非正式文件,但已經(jīng)引起了業(yè)內(nèi)的廣泛討論。我們也采訪了多位互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理者,總結(jié)起來(lái),觀點(diǎn)呈現(xiàn)出兩種截然不同的類型。
第一類認(rèn)為《細(xì)則》雖然與業(yè)內(nèi)對(duì)政策的期待有一定差距,但其邏輯性是存在的。比如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將社區(qū)醫(yī)院排除在外,因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)院的定位原本就是對(duì)轄區(qū)內(nèi)的患者做好服務(wù),其水平并不足以支撐在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上做更多延伸。這點(diǎn)與分級(jí)診療并不違背。社區(qū)醫(yī)院都建自己互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,可能造成資源浪費(fèi)。
而關(guān)于電子病歷三級(jí)的規(guī)定,是對(duì)醫(yī)院的信息化建設(shè)提出了更高的要求。如果實(shí)體醫(yī)院的醫(yī)療信息化水平?jīng)]有達(dá)到一定程度就做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,就顯得急功近利了。
國(guó)家衛(wèi)健委2018年在《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》指出,到2019年,所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上;到2020年,二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上。若實(shí)體醫(yī)院都能按進(jìn)度完成評(píng)級(jí),二級(jí)醫(yī)院建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所受影響不大。
此外,網(wǎng)上流傳的家庭醫(yī)生簽約受限制屬于誤讀。因社區(qū)醫(yī)院或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)互聯(lián)網(wǎng)診療資質(zhì),同樣可以進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生服務(wù),這在《細(xì)則》中也做了明確。
第二類觀點(diǎn)則認(rèn)為《細(xì)則》的門檻過(guò)高。關(guān)于社區(qū)醫(yī)院、電子病歷三級(jí)、醫(yī)生5年獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn),綜合起來(lái)看,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、低年資醫(yī)生被擋在門外,可能使大醫(yī)院對(duì)患者的虹吸效應(yīng)更強(qiáng),而大醫(yī)院、高年資醫(yī)生的定位是疑難重癥、學(xué)術(shù)科研,并非在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行常見(jiàn)病、慢病的復(fù)診。
按這類觀點(diǎn),雖然《細(xì)則》的出發(fā)點(diǎn)是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全,但要看到,線上監(jiān)管比線下監(jiān)管更容易,無(wú)需過(guò)高設(shè)置監(jiān)管條件。過(guò)高的門檻使條件不足的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,但企業(yè)可以選擇換一家滿足條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作,這也會(huì)使醫(yī)療資源與社會(huì)資源無(wú)法達(dá)到最佳的匹配狀態(tài)。
山東這份《細(xì)則》征求意見(jiàn)的截止日期為6月24日,在此之前已收集到哪些意見(jiàn)暫時(shí)不得而知,《細(xì)則》中有多少內(nèi)容能成為正式條款也還需要等待。但可以肯定的是,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展至今,都是在不斷的產(chǎn)生問(wèn)題、解決問(wèn)題這樣的循環(huán)中前進(jìn)的,解決方案要想深入問(wèn)題根本,就需要從多個(gè)維度去考慮,政策的制定過(guò)程同樣如此。
作者:張曉旭
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