文／王文信

精細化管理對醫(yī)院來說早已不是什么新鮮詞匯。新醫(yī)改政策的要求使得醫(yī)院管理模式逐步由粗放型向精細化轉(zhuǎn)變，而新冠疫情給醫(yī)院帶來的影響又進一步提高了精細化管理的重要性。然而對于醫(yī)院這種集資本密集型、勞動密集型、知識密集型于一體的組織，精細化管理的落地絕非易事。本文將在醫(yī)院精細化管理的背景下，圍繞其目標與挑戰(zhàn)，結(jié)合部分醫(yī)院的優(yōu)秀實踐探討精細化管理在醫(yī)院的落地。

精細化管理受到醫(yī)院青睞

近年來，新醫(yī)改如火如荼，國家政策頻出，對醫(yī)院的要求也越來越高。前不久，國家衛(wèi)健委辦公廳關(guān)于進一步完善預(yù)約診療制度加強智慧醫(yī)院建設(shè)的通知中就明確指出要“以‘智慧管理’建設(shè)為手段，進一步提升醫(yī)院管理精細化水平。二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以問題和需求為導(dǎo)向，做好醫(yī)院智慧管理系統(tǒng)建設(shè)架構(gòu)設(shè)計，建立具備業(yè)務(wù)運行、績效考核、財務(wù)管理、成本核算、后勤能耗、廉潔風(fēng)險防控等醫(yī)院運營管理平臺。” 在政策的要求下，醫(yī)院要以“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”為管理目標，就必須實施精細化管理，建立以病人為中心的“人本”服務(wù)模式；以醫(yī)療質(zhì)量標準化和醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新為核心的“知本”精細化管理模式。

另一方面，受疫情影響，醫(yī)院的非發(fā)熱患者數(shù)量大幅下降，幾個月的空窗期和診療人次下降帶來的運營壓力仍然需要不少時間消化。從國家衛(wèi)健委統(tǒng)計信息中心公布的2020年3月全國醫(yī)療服務(wù)情況統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次同比下降33．1％，出院人數(shù)同比下降32．0％�？梢哉f今年醫(yī)院要過很長一段時間的“緊日子”。在這樣的背景下，不少醫(yī)院開始尋求變革，向管理和服務(wù)要效益，將重心轉(zhuǎn)移到提高效率、提升質(zhì)量、降低成本上。

醫(yī)院精細化管理的目標與挑戰(zhàn)

精細化管理是指通過規(guī)則的系統(tǒng)化和細化，運用程序化、標準化、數(shù)據(jù)化和信息化手段，使組織各單元精確、高效、協(xié)同、持續(xù)運行。與其他行業(yè)相比，醫(yī)院在程序化、標準化，以及信息化等方面都具備良好的基礎(chǔ)，因此醫(yī)院精細化管理的核心則是圍繞數(shù)據(jù)化，至少實現(xiàn)決策有數(shù)、運行有序、高效高質(zhì)三個目標。但是從醫(yī)院的現(xiàn)狀來看，仍然面臨著不少問題和挑戰(zhàn)。

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1． 決策有數(shù)

數(shù)據(jù)是精細化管理的核心依據(jù)。傳統(tǒng)的粗放式管理下，企業(yè)決策往往依靠經(jīng)驗進行主觀判斷，基于經(jīng)驗的決策不能說毫無用處，但是更容易為企業(yè)帶來風(fēng)險。由數(shù)據(jù)驅(qū)動的管理決策方式則要求管理者依照經(jīng)營所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行決策，進而對各個組織環(huán)節(jié)進行管控，具有客觀性、普適性、全面性等優(yōu)點，并且決策后能夠反哺業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，形成真正的管理閉環(huán)。

然而復(fù)雜多樣的診療過程催生了繁多的醫(yī)院信息系統(tǒng)與數(shù)據(jù)維度，加大了數(shù)據(jù)管理和利用的難度�；颊�、癥狀、醫(yī)生、科室、診療手段、醫(yī)療器材、收費項目，每一項數(shù)據(jù)都帶有大量的維度，再加上結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的區(qū)分，管理起來非常困難。并且醫(yī)院信息系統(tǒng)大都獨立運行，數(shù)據(jù)孤島問題使得這些數(shù)據(jù)的利用程度非常低，無法為醫(yī)院的運營管理目標服務(wù)。

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2． 運行有序

醫(yī)院的運營管理主要是人、財、物三大模塊，在決策有數(shù)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院精細化管理要實現(xiàn)這些模塊的有序運行。有序運行的關(guān)鍵在于通過數(shù)據(jù)的流轉(zhuǎn)來跟蹤、追溯各個節(jié)點和流程，實現(xiàn)整個醫(yī)院運營環(huán)節(jié)的規(guī)范化、可感知、可控制。例如醫(yī)療物資的采購、審批、使用，通過數(shù)據(jù)跟蹤這些流程能夠避免亂申亂領(lǐng)、資源浪費等現(xiàn)象。這樣一來，精細化管理通過打通各模塊的數(shù)據(jù)鏈條和管理鏈條，就實現(xiàn)了關(guān)鍵環(huán)節(jié)的快速定位和及時干預(yù)，從而保障管理秩序。

在運行有序上，醫(yī)院面臨的問題主要是數(shù)據(jù)架構(gòu)無法滿足其真實需求。不少醫(yī)院的數(shù)據(jù)架構(gòu)缺少相應(yīng)的計算、加速，使得數(shù)據(jù)獲取速度嚴重滯后，人工收集、匯總、統(tǒng)計等方式消耗了大量的人力，還容易出錯，嚴重影響了醫(yī)院的有序運行。

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3． 高效高質(zhì)

醫(yī)院精細化管理的最終目標是實現(xiàn)高效率和高質(zhì)量的運行。高效高質(zhì)要求醫(yī)院圍繞發(fā)展戰(zhàn)略，統(tǒng)一步伐，利用目標引領(lǐng)、預(yù)算管控、績效考核等工具，調(diào)動全院的積極性，最大程度地減少低效工作和資源浪費，把有序的流程優(yōu)化成高效有序的流程，把決策升級為高效高質(zhì)量決策，使人、財、物處于最佳的匹配狀態(tài)。

然而醫(yī)院的無效溝通和重復(fù)溝通等問題帶來了大量的溝通成本，全院運營管理的拉通難題也使得醫(yī)院運行質(zhì)量無法得到保證。首先，無效溝通也是數(shù)據(jù)利用程度低的一個表現(xiàn)，因為溝通時沒有數(shù)據(jù)依據(jù)，只是主觀上的判斷和空談，誰也說服不了誰。其次，盡管醫(yī)院建立了標準的溝通制度和流程，如果在執(zhí)行標準時沒有數(shù)據(jù)的透明、跟蹤與反饋，就會導(dǎo)致重復(fù)溝通的問題，溝通成本也就隨之增加。另外，醫(yī)院科室眾多，關(guān)聯(lián)關(guān)系復(fù)雜，很可能一項數(shù)據(jù)指標涉及到多個科室部門，并且不同科室對于其他科室業(yè)務(wù)的理解程度不同，因此全院運營管理的拉通困難重重。對于擁有多個院區(qū)的醫(yī)院來說，還面臨更大的院區(qū)同質(zhì)化管理挑戰(zhàn)。

醫(yī)院精細化管理如何落地

不落地的精細化只能是空談。我們認為，醫(yī)院的精細化管理可以從數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、合規(guī)運行、質(zhì)量控制、經(jīng)濟效益四個層面入手，利用數(shù)據(jù)化的手段和各類分析模型來推動落地。

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1． 建設(shè)兩大數(shù)據(jù)中心和一個數(shù)據(jù)平臺，規(guī)范精細化管理數(shù)據(jù)

大部分醫(yī)院建設(shè)有臨床數(shù)據(jù)中心（CDR），但對于精細化管理來說，僅有CDR是不夠的。為了確保醫(yī)院能夠掌握經(jīng)濟運營的總體狀況，在遵循醫(yī)院發(fā)展的整體規(guī)劃基礎(chǔ)上，需醫(yī)院各職能部門進行有效合作，建立統(tǒng)一的運營數(shù)據(jù)中心（ODR），形成統(tǒng)一的科室、人員信息、收費項目、收費類別、材料名稱等基本數(shù)據(jù)字典，以規(guī)范數(shù)據(jù)交換，保證科目核算口徑、指標統(tǒng)計口徑的一致性，為經(jīng)濟精細化管理的有效性和決策的合理性提供數(shù)據(jù)上的支撐。

在兩大數(shù)據(jù)中心的基礎(chǔ)上，再建立精細化管理數(shù)據(jù)集成平臺，對會計核算系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、電子病歷、HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行采集、整合，實現(xiàn)規(guī)范的數(shù)據(jù)管理模式。

例如圖示的數(shù)據(jù)應(yīng)用架構(gòu)圖，首先在醫(yī)院各大業(yè)務(wù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，建成數(shù)據(jù)中心，包括CDR與ODR，并納入?yún)^(qū)域共享等數(shù)據(jù)；接著在數(shù)據(jù)中心的基礎(chǔ)上，搭建數(shù)據(jù)平臺，針對不同用戶開發(fā)特定的數(shù)據(jù)應(yīng)用，滿足整個醫(yī)院的數(shù)據(jù)需求。

某醫(yī)院數(shù)據(jù)應(yīng)用架構(gòu)

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2． 動態(tài)監(jiān)控國家監(jiān)管指標，保障醫(yī)院合規(guī)運行

對于醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院來說，合規(guī)永遠是第一要務(wù)。國家政府為了保障醫(yī)院的合規(guī)運行，在醫(yī)院等級評審的基礎(chǔ)上設(shè)置了大量的監(jiān)管指標。以衛(wèi)生部發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》為例，共設(shè)立了391條標準與監(jiān)測指標，涵蓋醫(yī)院運行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質(zhì)控、傳染病控制等7大類日常統(tǒng)計學(xué)評價指標，以加強對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)測。同時，為了適應(yīng)醫(yī)改政策、醫(yī)院發(fā)展以及地區(qū)差異，國家監(jiān)管指標處于一個不斷變化的狀態(tài)。

在國家的監(jiān)管要求下，一方面，醫(yī)院需要以國家監(jiān)管指標為核心，明確指標含義、數(shù)據(jù)來源、層級維度（包括組織架構(gòu)維度、時間維度、監(jiān)管維度）、計算方式等，建立規(guī)范可落地的指標體系。另一方面，為了適應(yīng)指標的動態(tài)變化，醫(yī)院也需要規(guī)劃好指標的可維護及可拓展性，做到動態(tài)的調(diào)整與監(jiān)控，以此保障醫(yī)院的合規(guī)運行。

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3． 以患者為中心，全面把控醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的“生命線”，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心組成部分，不僅關(guān)系著患者的生命健康，也是醫(yī)院實力、水平與口碑的主要依據(jù)。從醫(yī)院宏觀管理的角度來看，醫(yī)療質(zhì)量的管控可以分為基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、終末質(zhì)量管理三個階段，即事前、事中、事后的管控。

（1）基礎(chǔ)質(zhì)量管理

基礎(chǔ)質(zhì)量是構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基本要素，主要包括醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和醫(yī)療物資或設(shè)備等基礎(chǔ)保障。例如醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度；藥品、試劑、一次性消耗材料的供應(yīng)保障程度；診療設(shè)備、醫(yī)療器械的功能覆蓋程度；醫(yī)療文書的規(guī)范性、準確性等�；�礎(chǔ)質(zhì)量管理要求醫(yī)院能夠利用數(shù)據(jù)整體把控其人力、物資等方面的情況，在源頭上保證醫(yī)療質(zhì)量。

某醫(yī)院藥品管理模塊

某醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評管理平臺

（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

顧名思義，環(huán)節(jié)質(zhì)量即指醫(yī)療實踐過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，也稱“過程質(zhì)量”和“工序質(zhì)量”。環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響著最終的醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)療質(zhì)控中最為關(guān)鍵的一環(huán)。從整個醫(yī)療服務(wù)流程來看，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理可以分為就診、入院、診斷、治療及出院等階段。

其中，就診、入院和出院等階段的主要目標是利用數(shù)據(jù)跟蹤該階段的整體情況、優(yōu)化該環(huán)節(jié)的流程，從而提高患者滿意度。例如在就診階段，醫(yī)院可以通過監(jiān)控、預(yù)測門診患者的流量數(shù)據(jù)，合理安排醫(yī)生排班，并通過各科室的關(guān)聯(lián)及人流量數(shù)據(jù)優(yōu)化門診和醫(yī)技科室的樓層位置，從而縮短患者的等待時間，提高患者就診效率；另外，門診管理部門還可以通過監(jiān)控大屏實時跟蹤門診情況，及時做出干預(yù)。入院和出院階段也是如此。

某醫(yī)院的門診監(jiān)控大屏

診斷和治療是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重中之重。在診斷階段，臨床環(huán)節(jié)工作質(zhì)量是其核心，包括會診、危重病人救治等。其中，對危重病情正確識別與判斷是臨床護理的首要工作，危重患者的救治也影響著醫(yī)院的整體水平。例如某醫(yī)院通過設(shè)計針對危重患者的信息報表，點擊住院號就能查看詳細的患者信息和診療信息，從而把控醫(yī)療質(zhì)量，避免出現(xiàn)過失行為。同樣，對于會診患者，點擊住院號就能調(diào)取患者的歷史就診記錄，實現(xiàn)信息的獲取和協(xié)同。在治療階段，醫(yī)院同樣需要注意治療過程中的醫(yī)療安全問題，例如最常見的壓瘡等不良事件。

（3）終末質(zhì)量管理

終末質(zhì)量指患者經(jīng)過整個醫(yī)療服務(wù)過程的最終成果，是醫(yī)療質(zhì)量和效果的具體體現(xiàn)。終末質(zhì)量管理的要點在于以病例為依據(jù)，以疾病為單元，綜合出入院診斷符合率、平均住院日、治愈率、病死率、感染率等統(tǒng)計指標，以及患者的反饋信息等，進行科學(xué)分析，不斷總結(jié)醫(yī)療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)問題并改進，優(yōu)化流程，促進醫(yī)療質(zhì)量循環(huán)上升。

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4． 以醫(yī)保DRGs為切入點，提升醫(yī)院經(jīng)濟效益

在醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，醫(yī)院精細化管理還應(yīng)聚焦運營層面，利用醫(yī)保DRGs工具，以人、財、物為核心構(gòu)建精細化運營模式，實現(xiàn)降本增效，提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

（1）人

人是醫(yī)院的核心資源，對人的精細化管理可以從組織構(gòu)成分析、績效分析、效率效益分析等方面入手。

組織構(gòu)成分析能夠反映出醫(yī)院員工人數(shù)和構(gòu)成比例、編制床位和實際占用床位、臨床、醫(yī)技工作量等，可以衡量醫(yī)院資源投入規(guī)模。

績效分析可以由RBRVS（Resource－ based relative value scale，以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率）切入。RBRVS是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費用的方法，能夠根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。以RBRVS為指導(dǎo)原則，績效分析建立在財務(wù)管理的基礎(chǔ)上，通過建立財務(wù)指標、績效考核指標，對醫(yī)院經(jīng)濟運行精細化管理結(jié)果進行總體反映，體現(xiàn)了醫(yī)院經(jīng)濟運行信息化的決策機制。具體地，績效分析可以從管理決策和績效導(dǎo)向方面進行設(shè)計，包括績效管理、財務(wù)報告、績效排名、關(guān)鍵指標、盈虧平衡分析等。

最后上效率效益分析，聚焦醫(yī)院人均工作量、人均住院和門急診收益貢獻，反映了醫(yī)院人員、資產(chǎn)（設(shè)備、床位）的工作效率及創(chuàng)收能力，同時也反映了醫(yī)院經(jīng)濟運行的效率效益。

（2）財

醫(yī)院的財務(wù)管理分為收入和成本兩個方面。

從收入來看，醫(yī)保收費是醫(yī)院收入的一大來源，但是收費模式一直以來都是困擾醫(yī)院和醫(yī)管部門的難題。為了更好地管控醫(yī)療費用，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和效率，我國開始推進按DRGs （Diagnosis Related Groups） 付費模式。

DRGs疾病診斷相關(guān)分組是一種根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組（DRG組）進行管理的體系。對于醫(yī)院來說，DRGs將會提升醫(yī)院的管理效率，增加醫(yī)院和醫(yī)生的收入，是醫(yī)院精細化運營的有利切入點。固定的病種醫(yī)保支付標準會倒逼醫(yī)院在有限的成本下不斷優(yōu)化診療方案和過程，從而提高醫(yī)療效率，降低患者的平均住院日。

這樣一來，醫(yī)療資源得到了更充分的利用，醫(yī)院和醫(yī)生的收入也就隨之增加了。根據(jù)動脈網(wǎng)數(shù)據(jù)，某醫(yī)院出院人次從實施DRGs前的2．5萬人次增加到實施后的3．1萬人次，醫(yī)療業(yè)務(wù)年收入從實施DRGs前的0．92億元快速上升至實施后的1．59億元，明顯高于未實施DRGs的對照組醫(yī)院。

因此，在國家政策的支撐和實踐結(jié)果的驗證下，DRGs付費將成為醫(yī)院增收，開展精細化運營的有效途徑。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院可以結(jié)合財務(wù)ABC分析等模型來反映醫(yī)院的經(jīng)營情況。一是匯總醫(yī)院經(jīng)濟數(shù)據(jù)，生成所需要的財務(wù)報表。二是在匯總和報表的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院現(xiàn)狀進行分析，并追溯鉆取分析的源頭，找出醫(yī)院經(jīng)營的癥結(jié)所在。對同類型、同屬性的科室進行對比分析，形成相互間的良性競爭機制。

從醫(yī)院的成本來看，主要包含預(yù)算管理、成本分析、成本管理能力分析等。

首先，嚴格控制成本的基礎(chǔ)是合理的制定預(yù)算。例如某民營醫(yī)院集團，改變了通常情況下僅按人員和收入比例進行粗放分攤的成本核算方式，通過精細化的成本核算與預(yù)算管理，按照科室真實成本，20余種分攤因子，多種維度，建立多級可細化到科室及項目的精準分攤模型進行成本分攤，并進行預(yù)算執(zhí)行分析，了解預(yù)算執(zhí)行的進度，執(zhí)行差異原因等情況，從而嚴格控制集團成本、降低可控成本。

另外，成本分析是對醫(yī)院成本、費用按照科室分類進行統(tǒng)計，放映醫(yī)院支出的規(guī)模、增長趨勢，醫(yī)技支出構(gòu)成情況等，并能夠按照收入配比方式來預(yù)測成本的規(guī)模和結(jié)構(gòu)，為控制醫(yī)院的總支出規(guī)模提供決策依據(jù)。

最后，成本管理能力分析則是用于反映醫(yī)院每門診收入和住院收入耗費的成本水平。

（3）物

對于物資管理，主要涉及到固定資產(chǎn)分析、大型設(shè)備效益分析，以及物資申領(lǐng)等相關(guān)分析。

固定資產(chǎn)分析反映醫(yī)院的資產(chǎn)使用效率、資產(chǎn)采購分布、處置等情況。包括資產(chǎn)總量分析、資產(chǎn)分布分析、資產(chǎn)處置分析、資產(chǎn)采購分析和應(yīng)付賬款分析等。

大型設(shè)備效益分析對國有資產(chǎn)按照配置標準體系及甲類大型醫(yī)療設(shè)備、乙類大型醫(yī)療設(shè)備、房屋建筑物、無形資產(chǎn)等類別固定資產(chǎn)進行分類管理分析，實現(xiàn)國有資產(chǎn)的審批論證、評估檢測、風(fēng)險監(jiān)控、效益分析等監(jiān)管職能，保證國有資產(chǎn)保值增值。

物資領(lǐng)用分析則是通過對醫(yī)院經(jīng)營范圍內(nèi)的所有物資進行分類統(tǒng)計分析，對醫(yī)院物資管理及供應(yīng)鏈管理的所有狀況進行可視化的多角度分析，從而提出整改方向與建議，并結(jié)合財務(wù)分析、經(jīng)濟運行分析的運用，對行政、管理部的合理化消化及使用效率提出建議，具體包括庫存材料分析、材料消耗分析、專項分析、高值耗材分析、材料采購分析和應(yīng)付賬款分析等。

作者：動脈網(wǎng)