昨日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）。由于文件涉及醫(yī)保協(xié)議申請、報銷范圍、結(jié)算對象等方面的具體措施，與此前的指導(dǎo)意見相比，內(nèi)容更全更細(xì)，被眾多業(yè)內(nèi)人士冠以“重磅”字樣轉(zhuǎn)發(fā)。

那么，本次新政究竟有哪些進(jìn)展？互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院怎樣才能納入醫(yī)保支付？“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保如何支付？醫(yī)�；�金如何監(jiān)管？新政還帶來哪些行業(yè)機會？動脈網(wǎng)在第一時間梳理了政策要點，并采訪互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人，探討這些關(guān)鍵問題的答案。

新政有何進(jìn)展？

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付并非一項全新的政策。2019年8月至今，國家醫(yī)保局總共三次發(fā)布了相關(guān)文件。2020年7月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化營商環(huán)境 更好服務(wù)市場主體的實施意見》，10月，國家發(fā)改委、工信部等十四部門聯(lián)合印發(fā)《近期擴內(nèi)需促消費的工作方案》，均提出將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍。

從文件主要內(nèi)容來看，醫(yī)�！吧暇�”正在逐漸從框架規(guī)劃加速走向落地。

國家醫(yī)保局關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療要支付的相關(guān)文件，資料來源：國家醫(yī)保局官網(wǎng)，動脈網(wǎng)制圖

2019年8月30日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，制定了“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價格項目管理原則、價格形成機制等。此次文件整體上以“原則”二字為主，沒有對實施細(xì)則和進(jìn)度做要求，所以對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付的落地推動不大。

2020年疫情暴發(fā)后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在疫情防控中發(fā)揮了舉足輕重的作用，為了鼓勵“不見面”購藥服務(wù)，醫(yī)保緊急“上線”，提供在線復(fù)診購藥的報銷。國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)健委關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》也在此期間出臺，規(guī)定了疫情期間開展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)的具體事項。此舉推動北京、上海、天津等地迅速將互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保，部分醫(yī)院甚至能直接在線結(jié)算。

昨日出臺的新政則在此前基礎(chǔ)上，制定了關(guān)于醫(yī)保定點、醫(yī)保結(jié)算、基金監(jiān)管等的更細(xì)致的內(nèi)容。例如，明確“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理范圍、協(xié)議申請條件，解決了怎樣才能納入醫(yī)保支付的問題；明確醫(yī)保支付范圍、結(jié)算對象，解決了如何支付的問題；強化“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管措施，則是對基金監(jiān)管提出了具體要求。

“此次新政完整程度高，涉及到醫(yī)保協(xié)議管理的主要內(nèi)容，包括診療行為、復(fù)診購藥以及外延處方等方面。”中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會副秘書長、易復(fù)診總經(jīng)理馬光磊表示，這意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保支付進(jìn)入實操層面。

怎樣才能納入醫(yī)保支付？

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展至今，按申辦主體的不同分為三類：實體醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實體醫(yī)院與企業(yè)合作共建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，企業(yè)依托實體醫(yī)療機構(gòu)申辦的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

疫情以來，部分實體醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院快速上線醫(yī)保支付，僅有幾家企業(yè)主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接通醫(yī)保。那么，新政實施后，到底哪些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以申請開通醫(yī)保呢？

《意見》規(guī)定，在省級以上衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門相關(guān)規(guī)定框架下，開展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)可以通過其依托的實體醫(yī)療機構(gòu)，自愿向所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請簽訂“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保補充協(xié)議。這些是對醫(yī)療機構(gòu)基本資質(zhì)的要求。

《意見》還制定了申請醫(yī)保定點的6個基本條件：

申請醫(yī)保協(xié)議需滿足的6個基本條件，資料來源：國家醫(yī)保局，動脈網(wǎng)制圖

這6個條件重在明確系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，主要是為了確�；颊�、就醫(yī)過程等的真實性，確保醫(yī)療與醫(yī)保信息交換，以便于對醫(yī)保基金進(jìn)行監(jiān)管。

《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》明確規(guī)定，企業(yè)申辦的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須依托實體醫(yī)療機構(gòu)，而另外兩種類型原本就有實體醫(yī)療機構(gòu)。也就是說，無論哪種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，都有與之關(guān)聯(lián)的線下實體，也就能滿足《意見》中“通過其依托的實體醫(yī)療機構(gòu)”申請醫(yī)保協(xié)議的條件。

“理論上講，醫(yī)療機構(gòu)不分企業(yè)主導(dǎo)或非企業(yè)主導(dǎo)�！瘪R光磊認(rèn)為，只要該醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營范圍包含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，都有資格申請。

據(jù)了解，一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)前幾年就進(jìn)行了醫(yī)保支付的探索，如微醫(yī)的烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、四川微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等。

疫情期間，微醫(yī)在湖北武漢開通了醫(yī)保電子憑證、推動重癥慢病患者在線復(fù)診購藥納入醫(yī)保支付。在湖北黃岡，微醫(yī)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障服務(wù)中心達(dá)成戰(zhàn)略合作，2月27日，黃岡市醫(yī)保局批準(zhǔn)黃岡微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為黃岡市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。在山東泰安，微醫(yī)落地慢病管理服務(wù)并取得一定成效后，6月9日，泰安市醫(yī)保局與微醫(yī)泰山互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽署互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議，探索“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務(wù)。

“在實體醫(yī)療機構(gòu)合作建設(shè)和運營互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式中，以微脈為例，合作實體醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)是醫(yī)保定點機構(gòu)，按照新政，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院滿足申請醫(yī)保補充協(xié)議的條件�！蔽⒚}互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中心總經(jīng)理鄭海華表示，只要在系統(tǒng)層面做對接，符合6個基本條件即可申請。

由此可見，目前已開通醫(yī)保支付的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，雖然以實體醫(yī)院、尤其是公立醫(yī)院主導(dǎo)為主，但新政并未對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的申辦和運營主體做限制。所以，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)而言，醫(yī)保支付也有更多可能性。

“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保如何支付？

常見病、慢性病復(fù)診是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的基礎(chǔ)服務(wù)，目前，許多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院都以此為核心，拓展診前診后服務(wù)，整合醫(yī)藥險資源，連接線上和線下，推出了慢病管理等服務(wù)。

此次《意見》指出，醫(yī)保報銷范圍包括在線復(fù)診并開具處方發(fā)生的診察費和藥品費。其中，復(fù)診服務(wù)按照公立醫(yī)院普通門診診察類項目價格收費和支付，藥品費用比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和政策支付。提供藥品配送服務(wù)的費用不納入醫(yī)保支付范圍。

值得一提的是，《意見》在明確了哪些可以報銷、哪些不能報銷的基礎(chǔ)上，還提出優(yōu)先保障門診慢特病等復(fù)診續(xù)方需求。各地可從門診慢特病開始，逐步擴大醫(yī)保對常見病、慢性病“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)支付的范圍。

微醫(yī)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，《意見》體現(xiàn)了國家醫(yī)保局對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的高度認(rèn)可與更大力度的支持；由于互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療服務(wù)的便捷性，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在承接慢病及復(fù)診服務(wù)上，顯然具備更大的優(yōu)勢，這也將推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實體醫(yī)院的有效分工的落實，更好實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的線上、線下融合和銜接。

由于互聯(lián)網(wǎng)具有跨越空間的特點，看病和購藥也有了多種組合方式，與傳統(tǒng)醫(yī)療場景中既在醫(yī)院看病又在醫(yī)院拿藥截然不同。對此，《意見》支持處方流轉(zhuǎn)，探索定點醫(yī)療機構(gòu)外購處方信息與定點零售藥店互聯(lián)互通，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，加快推進(jìn)外購處方流轉(zhuǎn)相關(guān)功能模塊應(yīng)用，便于“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)復(fù)診處方流轉(zhuǎn)。

針對處方流轉(zhuǎn)后醫(yī)和藥分開付費的情況，《意見》制定了相應(yīng)的結(jié)算方式，即：在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的診察費和藥品費，（醫(yī)�；�金支付部分）由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；在定點藥店發(fā)生的藥品費，（醫(yī)保基金支付部分）由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點藥店結(jié)算。

也就是說，患者接受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)后，無論是在院內(nèi)購藥還是院外購藥，只需支付自費部分即可。處方流傳也是近年的熱門話題之一，有了醫(yī)保支付的支持，院外處方藥品市場有望真正迎來增長點。

醫(yī)�；�金怎樣監(jiān)管？

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付從個別醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)開始探索至今，已有數(shù)年時間。政策在推進(jìn)過程中之所以始終保持謹(jǐn)慎態(tài)度，最根本的原因就是要確保醫(yī)保基金的安全監(jiān)管。

國家醫(yī)保局出臺的三次相關(guān)政策中，都對基金監(jiān)管有嚴(yán)格要求。此次《意見》提出，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要綜合運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段，使用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)對“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)算明細(xì)、藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目和門診病歷等信息進(jìn)行實時監(jiān)管。嚴(yán)厲打擊“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)中的欺詐騙保行為。

“醫(yī)保局對定點機構(gòu)的約束主要是通過協(xié)議管理實現(xiàn)，若定點機構(gòu)違規(guī)，醫(yī)保局會做扣罰或不續(xù)約處理。所以，新政反復(fù)強調(diào)了協(xié)議管理的重要性�！瘪R光磊表示，《意見》明確提出要保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯，這會促使醫(yī)保局、醫(yī)療機構(gòu)、處方流轉(zhuǎn)平臺或者藥店共同簽署流轉(zhuǎn)協(xié)議；實際運行中，幾個參與方各司其職，從真實性管理、合理性管理和經(jīng)濟(jì)性管理三個維度實現(xiàn)共同監(jiān)管。

馬光磊還認(rèn)為，多方共同監(jiān)管首先需要實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通、實時共享。以易復(fù)診第三方處方流轉(zhuǎn)服務(wù)平臺為例，打破了醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保之間信息孤島的現(xiàn)象，建立起“三醫(yī)聯(lián)動”的監(jiān)管機制，在保障患者用藥安全的同時，保障醫(yī)�；�金的安全使用。

有了更為嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)管措施后，此前業(yè)內(nèi)出現(xiàn)的虛假處方通過審核、先開藥后補方等現(xiàn)象能得到進(jìn)一步控制，進(jìn)而使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范，這也是促進(jìn)行業(yè)持續(xù)發(fā)展的基本條件。

新政還帶來哪些行業(yè)機會？

政策從頂層設(shè)計到落地實施需要一定周期，也需要地方醫(yī)保局結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、醫(yī)保基金狀況，制定和落實相應(yīng)細(xì)則。此前，山東、北京、四川等省份都已將部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付，但主要是針對互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診診察費、遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)費用制定的。傳統(tǒng)意義上的看病就醫(yī)，是完整的醫(yī)＋藥全流程，很顯然，此次《意見》更符合這樣的就醫(yī)場景。

醫(yī)聯(lián)創(chuàng)始人、CEO王仕銳表示，《意見》對提供“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付的機構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)保額度來源、互聯(lián)網(wǎng)診療和藥品費的范圍、報銷比例等做了明確規(guī)定，這將進(jìn)一步加快地方在線醫(yī)保支付政策的出臺，提升醫(yī)�；�金使用效率，讓人民群眾享受到更加便捷、低價、有效的醫(yī)療服務(wù)。

各地推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付落地的過程中，還會對行業(yè)產(chǎn)生一系列的帶動作用。

最直接的就是信息化服務(wù)。微脈互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中心總經(jīng)理鄭海華認(rèn)為，通過搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院SaaS云服務(wù)，為實體醫(yī)院部署互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)服務(wù)內(nèi)容的一部分。受新政影響，國內(nèi)會有大批醫(yī)療機構(gòu)加大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，同時推動地區(qū)醫(yī)保電子賬戶的打通，這也是企業(yè)的新機遇。

由于互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診延伸而來的慢病管理、健康管理等服務(wù)有了新的增長動能。鄭海華提到，公立醫(yī)院受限于體制機制因素，運營人才短缺，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)可為其補足運營短板，為患者提供覆蓋院前、院中、院后的線上的全病程健康管理服務(wù)。當(dāng)醫(yī)療和藥品費用可報銷之后，患者選擇線上服務(wù)的動力更足，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)能充分銜接好線上線下流量接口，實現(xiàn)全病程的服務(wù)閉環(huán)。

總之，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付從過去幾年的翹首以盼，到一年前的初見眉目，再到如今的快速突破，過程是曲折的，但前途一定會是光明的。