最令人沮喪的也許是缺少一幅能得到改革者們?nèi)�體認(rèn)同和信任的規(guī)劃藍(lán)圖。他們擁有大量的歷史數(shù)據(jù)，并已習(xí)慣依靠確鑿的數(shù)據(jù)來達(dá)成行動(dòng)共識(shí)。但是因?yàn)槿狈τ嘘P(guān)未來的數(shù)據(jù)，也就無法得到令人信服的向?qū)�，好告訴改革者哪條路是死胡同，哪條路是改革的光明大道。幾乎沒有人能明白這些不同路徑間的聯(lián)系。

——克里斯坦森

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的“初衷”

2006年，放棄博士學(xué)位的李天天在兩位友人的邀請(qǐng)下來到杭州，作為一個(gè)地道的東北人，李天天在西子湖畔安了家，隨他一起搬到杭州的還有他行李里打包的兩臺(tái)丁香園的服務(wù)器。

同年，王航在經(jīng)歷了與初中同學(xué)周鴻祎共同創(chuàng)辦的互聯(lián)網(wǎng)公司3721和奇虎兩個(gè)互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目后，成立了好大夫在線。其一是因?yàn)樗麑W(xué)醫(yī)出身，其二是兩年前兒子的出生讓他經(jīng)歷了一系列就醫(yī)過程中的不快，這讓醫(yī)學(xué)出生的有了用互聯(lián)網(wǎng)改變醫(yī)療的想法。

同樣是2006年，廖杰遠(yuǎn)創(chuàng)辦了中國(guó)綠線有限公司，在此之前，他曾經(jīng)研發(fā)出第一臺(tái)智能語音電腦“天音I代”。4年后，因?yàn)榧胰说囊淮纹D難看病經(jīng)歷，廖杰遠(yuǎn)帶著團(tuán)隊(duì)從通信行業(yè)轉(zhuǎn)型跨界醫(yī)療，成立了掛號(hào)網(wǎng)（微醫(yī)前身）。

在掛號(hào)網(wǎng)成立的同年，對(duì)新聞行業(yè)有點(diǎn)“憤怒”的張銳離開網(wǎng)易創(chuàng)辦了春雨醫(yī)生，搖身一變成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)志性的創(chuàng)業(yè)者，后來人們對(duì)他的評(píng)價(jià)中，總是帶著“熱血”、“自由”的標(biāo)簽。

2014年，在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（衛(wèi)健委前身）正式提出“遠(yuǎn)程醫(yī)療”這一名詞后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在這一年徹底爆發(fā)了。

相信圈內(nèi)人提到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，都會(huì)頻頻提起2015年年底，春雨醫(yī)生創(chuàng)始人、前CEO張銳與北京大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉的對(duì)話。張銳代表了風(fēng)口上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)業(yè)者，王杉代表了處于壟斷地位的傳統(tǒng)醫(yī)療。那場(chǎng)被相互打斷18次的對(duì)話，用后來張琨的話說，代表著“互聯(lián)網(wǎng)想改造醫(yī)療，醫(yī)療不接受互聯(lián)網(wǎng)�！�

實(shí)際上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)與實(shí)體醫(yī)院相比，在各個(gè)環(huán)節(jié)都存在不同之處。實(shí)體醫(yī)院在整個(gè)診療環(huán)節(jié)中，更多承載出具診斷結(jié)果、給出治療方案，也就是以治病為中心的角色；而由于政策及環(huán)境的限制，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只能在導(dǎo)診、掛號(hào)、健康咨詢及治療后的復(fù)診、慢病管理部分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。在醫(yī)生資源、服務(wù)提供方式、側(cè)重點(diǎn)以及支付方式上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和實(shí)體醫(yī)院是兩套完全不同的體系。

輕問診階段，醫(yī)保不是強(qiáng)需求

傳統(tǒng)醫(yī)療體系的資源配置不當(dāng)一直在被詬病，大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)創(chuàng)始人多多少少都有過在求醫(yī)過程中不快的經(jīng)歷，以微醫(yī)的創(chuàng)始人廖杰遠(yuǎn)為例，當(dāng)時(shí)還是語音識(shí)別專家的廖杰遠(yuǎn)轉(zhuǎn)型做醫(yī)療的直接原因是小侄子因結(jié)核引發(fā)腳上長(zhǎng)了腫塊，輾轉(zhuǎn)就醫(yī)，但還是被誤診為滑膜疝。

通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的手段來改變老百姓就醫(yī)難、找到真正對(duì)口的醫(yī)生難的問題，就變成了廖杰遠(yuǎn)這樣一個(gè)具備技術(shù)屬性的人想要打破固有醫(yī)療行業(yè)架構(gòu)的初衷。

從醫(yī)療資源匹配的角度來說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)于一直存在弊病的公立三甲醫(yī)院體系來說，將是解決存量資源的高效匹配和信息鴻溝問題的高效路徑，一定程度對(duì)醫(yī)療中的關(guān)鍵生產(chǎn)要素——醫(yī)生資源進(jìn)行重新分配，部分打破和降低了以前的門檻和壁壘。

對(duì)這些創(chuàng)業(yè)者而言，他們希望通過技術(shù)創(chuàng)新來降低醫(yī)療服務(wù)的成本、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和覆蓋率。

2014年前后，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提供便利性的階段，春雨醫(yī)生、微醫(yī)、好大夫在線等在當(dāng)時(shí)已經(jīng)算是老牌互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)的平臺(tái)已經(jīng)進(jìn)入走入大眾視線。但是當(dāng)時(shí)很嚴(yán)重的一個(gè)問題是，在線問診的資質(zhì)仍然不明朗。

尤其是在2015年4月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（國(guó)家衛(wèi)健康委前身）新聞發(fā)言人宋樹立表示，除醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療外，其他涉及醫(yī)學(xué)診治的工作不允許在互聯(lián)網(wǎng)上展開。被叫停的線上問診行為演變成了健康咨詢。

以輕問診為需求的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)第一階段，動(dòng)脈網(wǎng)制圖

所以，在政策紅線面前，探索盈利模式的道路上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的第一階段只能以輕問診為主。

春雨醫(yī)生最早在2011年最先提出“輕問診”模式，輕問診主要包括文字、圖文、語音或視頻的形式咨詢各類疾病，只提供問答咨詢服務(wù)，不提供治療方案。這樣的模式在此后陸陸續(xù)續(xù)被各大平臺(tái)沿用。

在各大平臺(tái)上，普通三甲醫(yī)院主治及以上級(jí)別醫(yī)生的隨機(jī)問診，單價(jià)大多在十幾元到幾十元人民幣不等。如果是疑難雜癥需要聯(lián)系權(quán)威需要指定科室專家一對(duì)一視頻問診，則價(jià)格區(qū)間在100元－500元不等。

在這樣的模式下，2015年，春雨醫(yī)生的線上問診業(yè)務(wù)實(shí)際收入1．3億元，盈利3000萬。

根據(jù)上圖來看，在我們觀察使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的人群時(shí)發(fā)現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療核心使用人群的用戶畫像，大致與我國(guó)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)使用的人群畫像重合，多為80、90后的城市青年，其中綜合易觀、凱度咨詢、弗若斯特沙利文及動(dòng)脈網(wǎng)蛋殼研究院的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用人群50％來自中高消費(fèi)水平用戶，40％來自一線城市，主力人群平均年齡在24－40歲，且女性用戶偏多。

對(duì)于這一部分人群的需求，在輕問診時(shí)期，主要是慣用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的人群又或者是收入較高人群用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療手段解決常見病、（皮膚科、男科、婦科等）隱晦疾病，又或者是在去醫(yī)院前進(jìn)行初期的咨詢建議，準(zhǔn)確判斷病癥，好后期能找到對(duì)應(yīng)科室。

因此，在輕問診時(shí)期互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為大部分患者解決的問題包括：

1．降低在不明確病癥下跑醫(yī)院的時(shí)間成本；

2．在線問診保障患者隱私，降低因隱晦疾病而“諱疾忌醫(yī)”的病恥感；

3．小病、常見病去醫(yī)院造成的“過度醫(yī)療”。

在這樣的醫(yī)療需求中，使用輕問診的服務(wù)項(xiàng)一般呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：

1．問診時(shí)以咨詢、建議為主；

2．沒有很強(qiáng)的藥物復(fù)購(gòu)需求，短期藥物建議即可改善或治愈癥狀；
3．使用互聯(lián)網(wǎng)解決小病跑醫(yī)院的問題。

縱觀以上特點(diǎn)，在當(dāng)時(shí)，最終并不指向處方的輕問診形式價(jià)格并不貴，且多為短期行為，除非再次出現(xiàn)類似需求否則復(fù)購(gòu)率較低，在滿足便捷性、少跑醫(yī)院的需求面前，醫(yī)保報(bào)銷并不是剛需。而輕問診的模式也恰好滿足了自2015年開始落實(shí)的分級(jí)診療的要求。

另外，從商業(yè)模式上來看，咨詢付費(fèi)規(guī)模小、增值服務(wù)等其它收費(fèi)模式轉(zhuǎn)化率低，完整的商業(yè)閉環(huán)難以形成，平臺(tái)無法單純依靠線上模式來支撐長(zhǎng)期發(fā)展，亟需找到一種新的延展模式。

在線問診可能并不是一個(gè)能夠覆蓋成本的盈利模式，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)來說，要想實(shí)現(xiàn)初心，一是真需要正把病看好，二是看好病才能收到錢。在第二個(gè)時(shí)期，迎來了普遍的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)與實(shí)體醫(yī)院的結(jié)合——互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的模式開始遍地開花。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療最終指向慢病復(fù)診

2017年，網(wǎng)絡(luò)上流傳的一紙《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》和關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見（征求意見）意見的函》（以下簡(jiǎn)稱“征求意見稿”），為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的暴增剎住了車，并且差點(diǎn)讓所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)全部推翻重頭再來。很多人以為這是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)的“死期”，殊不知，文件中的另一個(gè)信息卻為日后的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療指出了一條“明路＂。

過渡到第二階段以復(fù)診、慢病為主的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，動(dòng)脈網(wǎng)制圖

2017年，《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見稿）和關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見》。其中，明確劃分了核心醫(yī)療和非核心醫(yī)療，鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在“診療核心業(yè)務(wù)以外”的實(shí)踐和探索。

這是什么意思？意思就是鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療去探索實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)想做而又不擅長(zhǎng)的事情。實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心職能是以治病為中心，那么在診療的核心業(yè)務(wù)之外，就是診前的健康教育、健康科普，以及診后的隨訪、慢病管理工作。

實(shí)際上，從2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)編制和實(shí)施“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要以來，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系就在逐漸從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，其中，文件更是提出“到2030年，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理。”慢病的管控已經(jīng)上升到國(guó)家層面。

且從過往的實(shí)踐看，醫(yī)院在預(yù)防保健、慢病管理、疾病康復(fù)等方面做得并不好，缺乏積極性。因此在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)上開展復(fù)診，對(duì)于院外的慢病管理工作而言，有著天然的優(yōu)勢(shì)。

慢性病人群的特征是病程長(zhǎng)，用藥周期長(zhǎng)且藥量大。在老齡化日益嚴(yán)重的情況下，腿腳不便的老年人更是慢病的主要人群。在過去的條件下，慢病患者需要頻繁到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，開具相關(guān)藥物，將復(fù)診行為轉(zhuǎn)移到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)上后，一方面可以為慢病患者提供便利，不用重復(fù)、反復(fù)的跑醫(yī)院，避免掛號(hào)、排隊(duì)等一系列流程；另一方面，慢病處方開具后，經(jīng)藥師審核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托符合條件的第三方機(jī)構(gòu)配送上門，更是提供了購(gòu)藥的便利性。

對(duì)于每月需要花費(fèi)數(shù)千元購(gòu)藥的慢病患者來說，能否進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷則成為了一個(gè)關(guān)鍵問題。

當(dāng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)入復(fù)診時(shí)代，慢病管理的用藥需求決定了醫(yī)保的必要性。實(shí)際上，在2018年發(fā)布的正式文件中，依托實(shí)體機(jī)構(gòu)、不允許首診診，慢病管理、處方外流四大因素與2017年流出的這份意見稿如出一轍，在更早的探索中，也已經(jīng)有企業(yè)在依照這樣的標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)。