糖網(wǎng)篩查工作站也需要同樣的機制，同時，與患者建立良好的信任關系是工作站發(fā)揮其作用的另一關鍵。

北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳浩總結得恰當：“全科醫(yī)學核心連續(xù)性，你得想方設法跟居民交朋友，跟患者交朋友，只要你交朋友，你真正用心為他服務就會產(chǎn)生連續(xù)性。連續(xù)性意味著持續(xù)的健康照料服務，這樣就會產(chǎn)生一系列良好的健康結果�！倍�這也是糖網(wǎng)篩查工作站需要做到的核心。

案例特寫：邁皋橋

對于上述提到的問題，南京的邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱“邁皋橋社區(qū)”）或許能夠來帶一些啟發(fā)。

至2019年6月，這個位于南京的社區(qū)已經(jīng)在健康管理方面覆蓋了12．9萬居民，它的糖尿病�？瞥闪⒂�2016年3月，目前�？乒ぷ魅藛T29人，中高級職稱14人，�？茍F隊采取“多師共管”，包括�？漆t(yī)師、專職健教護士、康復師、營養(yǎng)師、健康管理師等專業(yè)人員。

數(shù)據(jù)顯示，邁皋橋社區(qū)�？崎T診就診達到6萬多人次，2018年1－8月份�？崎T診量與去年同期相比增幅達67％，專科運營收入由2016年的100余萬上升到2018年的700余萬，增幅達193％。

邁皋橋社區(qū)的獨到之處在于其“兩合三性”的管理目標，兩合是指醫(yī)患融合、防教結合；三性則是指糖尿病診療篩查規(guī)范性、患者配合依從性、社區(qū)與慢病患者粘性。

為了加強與患者之間的聯(lián)系，加強患者對自己的認識與對治療的參與感，治療過程中的診療方案及生活方式干預計劃均由醫(yī)生、患者、糖尿病管理團隊共同討論制訂。這一模式下，患者會產(chǎn)生一種協(xié)同作戰(zhàn)的心理，管理不再是一個人的事，患者將會把更多的精力置于健康管理。

此外，邁皋橋社區(qū)還建立4個糖友微信群；開展鼓勵患者鍛煉的“邁動糖盟”俱樂部；實行會員制積分管理等，讓患者簽約時的參與感在管理時期繼續(xù)蔓延。

在健康管理方面，邁皋橋社區(qū)將對已簽約管理的糖尿病患者每年進行一次相關并發(fā)癥檢查，達到早期發(fā)現(xiàn)并干預的目的。而糖尿病足篩、震動感覺閾值、眼底照相、骨密度檢查、胰島素泵強化治療等專科特色技術項目能夠從多個方面獲取患者的糖尿病狀況。

作為一個現(xiàn)代化防治結合的新型社區(qū)，患者可通過邁皋橋衛(wèi)生服中心綜合管理系統(tǒng)的微信平臺在線簽約專屬健康管理師和專科醫(yī)師團隊，在線管理病情。此外，該平臺還能提供三級醫(yī)院專家和患者在線診療和咨詢服務。

糖網(wǎng)篩防的未來在基層

“在工程創(chuàng)立之初，我們的目標是三年篩查10萬人次；但是現(xiàn)在兩年的時間能篩查到近70萬人次，這個數(shù)字對于人口來說不算多，卻不失為一個良好的開始。”談到這兩年的成果，孫子林教授有些感概。

“如今漣漪效應始現(xiàn)，中國糖網(wǎng)篩防工程的擴張會簡單許多。大方向上，我們將把數(shù)量優(yōu)先轉(zhuǎn)向質(zhì)量優(yōu)先，建立真正有效的預防機制，這才是這一工程的根本追求所在�！�

具體而言，兩個方向還需繼續(xù)推進。一是將患者下沉到衛(wèi)生站，將邁皋橋模式向全國推進；二是加快科技賦能基層，完善糖網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，讓醫(yī)生能夠借助大數(shù)據(jù)構建區(qū)域糖網(wǎng)患者模型，并貫徹人工智能在基層的輔助作用。

但需警惕的是，患者抵觸基層就醫(yī)的情緒依然存在，在缺乏支付保障、資源導流的形勢下，糖網(wǎng)篩查遍布基層的情形還不會實現(xiàn)，這還需要政策進行兜底，而基層衛(wèi)生站的建設也還需更多力量參與進來。

文 ｜ 趙泓維

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