《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出改革職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。通過最高層級(jí)的深改意見，堅(jiān)決地為政策研究者、制定者、實(shí)施者明確改革任務(wù)。

個(gè)人賬戶改革并不是什么新鮮話題，關(guān)于必要性、可行性的研究及議論很早就已開始。

從供給側(cè)改革上看，個(gè)人賬戶“不管用”、“用不好”是基本醫(yī)保制度管用高效支付的短板；“門診費(fèi)用難以控制，保險(xiǎn)公司無心承�！斌w現(xiàn)出各層次醫(yī)療保障體系有效服務(wù)的短板。個(gè)人賬戶歷史結(jié)余8200億元，平均到每個(gè)參保人頭上大概2500元，為改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)，不宜再搞簡單平均，必須“一石二鳥”，解開賬戶資金的沉積需要公平，聯(lián)動(dòng)門診統(tǒng)籌保障需要效率。

本文筆者將圍繞三個(gè)方面進(jìn)行論述：第一，在職與退休人群有區(qū)別，應(yīng)滿足不同；第二，參保人退保、轉(zhuǎn)保的權(quán)益應(yīng)充分保護(hù)；第三，個(gè)人賬戶有職工醫(yī)保用途及其他用途的競爭。

01

關(guān)注參保人在職與退休的差別

根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保障法》第二十七條規(guī)定：

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定的退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定的年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。

醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限雖然沒有全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但大部分地方的規(guī)定都是男性25周年、女性20周年。

已退休的絕大多數(shù)參保人持有個(gè)人賬戶，退休人員門診就醫(yī)需求及費(fèi)用普遍更高。絕大多數(shù)在職的參保人都有個(gè)人賬戶，這些賬戶有持續(xù)的現(xiàn)金劃入，他們的門診就醫(yī)需求及費(fèi)用水平相對(duì)低。通過個(gè)人賬戶改革提高職工醫(yī)保的門診保障待遇，有研究建議：老人老辦法，新人新辦法。我們需要兩頭重視，一頭照顧到退休參保人的保障，一頭照顧到在職參保人的權(quán)益。

職工醫(yī)保層面，在職與退休人員在繳費(fèi)差異和待遇水平上一直有代際轉(zhuǎn)移支付的特征。但個(gè)人賬戶改革有歷史特殊性，要考慮改革的影響。改革方案如不能盡力獲得在職參保人的認(rèn)同，就勢必引起抗拒，不利于醫(yī)保可信任的形象和新機(jī)制發(fā)展。在個(gè)人賬戶改革后的待遇保障上，為適度照顧退休參保人的門診待遇，可考慮合理的外部補(bǔ)償，采用選繳費(fèi)方法逐步消化差別。

02

參保人退保、轉(zhuǎn)保有其他選擇

居民基本醫(yī)保按年度繳費(fèi)，并按年度享受醫(yī)保待遇，采用一年一交的形式，要想一直享受待遇，就得一直繳納。職工基本醫(yī)保即便按每年最低標(biāo)準(zhǔn)來繳費(fèi)，也比居民基本醫(yī)保繳費(fèi)要高很多倍。

浙江省從2016年起，明確允許職工個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付配偶、子女、父母的醫(yī)療保障費(fèi)用。拓寬個(gè)人賬戶用途后，每年有將近20億到30億元的沉淀資金被盤活。

職工基本醫(yī)保的參保人，特別是一些需要退休但醫(yī)保繳費(fèi)年限不足，且沒有續(xù)繳、補(bǔ)繳能力及意愿的參保人，依法享有退保、轉(zhuǎn)保的權(quán)利。在退保、轉(zhuǎn)保時(shí)，這些參保人有機(jī)會(huì)使用個(gè)人賬戶余額參加居民基本醫(yī)保等。這也意味著在個(gè)人賬戶改革同時(shí)，給予參保人選保障制度的權(quán)利，最大程度地避免改革過多運(yùn)用行政干預(yù)，使認(rèn)同門診統(tǒng)籌共濟(jì)作用的參保人自愿參加。

個(gè)人賬戶改革消化個(gè)人賬戶余額需要一個(gè)過渡期，在這一時(shí)期也是門診統(tǒng)籌共濟(jì)服務(wù)側(cè)做磨合、鞏固的階段。在此以前，持有個(gè)人賬戶的參保人有的花銷余額用于醫(yī)保政策放開后的用途范圍，比如購買長期護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)等，有的將余額留下用于參加門診統(tǒng)籌共濟(jì)。我們期待從個(gè)人賬戶到門診統(tǒng)籌的機(jī)制改革，只有堅(jiān)持共濟(jì)原則，才發(fā)揮運(yùn)行資金最大潛力。

03

改革應(yīng)積極完善職工醫(yī)保用途

個(gè)人賬戶改革，在消化個(gè)人賬戶余額的同時(shí)，將建立健全一個(gè)生機(jī)勃勃的門診統(tǒng)籌共濟(jì)機(jī)制。在新機(jī)制中，個(gè)人賬戶余額在過渡時(shí)期內(nèi)將持續(xù)發(fā)揮籌資的重要作用，同時(shí)對(duì)設(shè)計(jì)和完善保障待遇產(chǎn)生影響。從穩(wěn)定新的門診統(tǒng)籌機(jī)制和職工基本醫(yī)�；I資兩個(gè)層面看，個(gè)人賬戶余額不宜被釋放得太快。否則，把個(gè)人賬戶余額全部拿去抵扣門診報(bào)銷起付線，是最省事做法。

在消化個(gè)人賬戶的過渡期中，個(gè)人繳費(fèi)還劃入個(gè)人賬戶，參保人可以使用個(gè)人賬戶余額支付門診統(tǒng)籌以外的用途范圍，或者使用個(gè)人賬戶余額逐年按幾個(gè)分檔參與門診統(tǒng)籌保障內(nèi)的項(xiàng)目。在個(gè)人賬戶改革伊始，即應(yīng)停止將單位繳費(fèi)的一部分轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶，這部分資金轉(zhuǎn)而劃入新門診統(tǒng)籌機(jī)制的資金池，支持門診統(tǒng)籌逐步增加的病種、費(fèi)用，協(xié)同門診支付方式改革。

在財(cái)稅、社保持續(xù)推進(jìn)減稅降費(fèi)、降低個(gè)人負(fù)擔(dān)的大背景、新常態(tài)下，職工基本醫(yī)�；I資增長的回旋余地已不大，醫(yī)�；�金和醫(yī)療穩(wěn)定運(yùn)行是繼續(xù)推進(jìn)一切改革的基礎(chǔ)條件。發(fā)揮醫(yī)保改革作用依賴于穩(wěn)定強(qiáng)大的醫(yī)�；�金，尤其是統(tǒng)籌基金的規(guī)模。個(gè)人賬戶曾經(jīng)分散了統(tǒng)籌基金總量，個(gè)人賬戶改革就是要開辟門診統(tǒng)籌的新機(jī)制，這是基本醫(yī)保統(tǒng)籌能力創(chuàng)新的重要戰(zhàn)場。

消化個(gè)人賬戶的考慮細(xì)致些、更合理，能盡力改善新機(jī)制籌資的公平性。提高使用效率，亟待推進(jìn)門診醫(yī)藥服務(wù)的供給側(cè)改革。從宏觀視角看，消化個(gè)人賬戶是橫跨基本醫(yī)保內(nèi)外的效率競爭。在基本醫(yī)保內(nèi)，參保人選擇參加門診統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)等；在基本醫(yī)保外，參保人選擇參加長期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等。無論哪邊，個(gè)人在待遇保障功能上做決定。

對(duì)具體改革有一些建議：

一是尊重參保人權(quán)利，吸引個(gè)人賬戶去選擇門診統(tǒng)籌或其他用途；

二是利用中長期精算，謀劃門診統(tǒng)籌的籌資保障和待遇差別設(shè)計(jì)；

三是加強(qiáng)新醫(yī)改聯(lián)動(dòng)紅利在門診醫(yī)藥服務(wù)上的釋放和監(jiān)管，為大門診時(shí)代做好準(zhǔn)備。

四是借鑒相互健康保險(xiǎn)模式，將機(jī)制資產(chǎn)和盈余用于參加者的統(tǒng)籌保障的拓展。

做好以上幾點(diǎn)，我們有理由看好個(gè)人賬戶改革的公平和效率。未來個(gè)人賬戶改革的發(fā)展如何，我們一起拭目以待。