樹突狀細(xì)胞是一種強(qiáng)大的抗原呈遞細(xì)胞，能夠誘導(dǎo)抗原特異性T細(xì)胞應(yīng)答。迄今為止，已有兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)評估了DC疫苗的療效。ICT－107是一種針對腫瘤和癌癥干細(xì)胞六種抗原的自體DC免疫療法，包含MAGE－1、AIM－2、HER2／neu、TRP－2、gp－100和ILRa2。在一項(xiàng)涉及124名患者的雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)中，75名患者在RT和伴隨TMZ后接受ICT－107治療。結(jié)果顯示，治療組的PFS中位數(shù)略高于對照組（11．2個月vs 9個月；HR：57，p＝0．011），但OS無差異（17．0個月vs 15個月；HR：0．87，p＝0．580）。有趣的是，與無應(yīng)答者相比，具有免疫應(yīng)答的患者顯示出改善的PFS和OS。另一個DC疫苗DCVax－L進(jìn)行的大規(guī)模、隨機(jī)和對照III期試驗(yàn)（NCT00045968）的結(jié)果顯示，與歷史對照數(shù)據(jù)相比，中位OS達(dá)到23．1個月。

此外，還有許多候選疫苗仍在開發(fā)中：NCT02287428臨床試驗(yàn)正在測試包含多達(dá)20個長肽的個性化的新抗原肽疫苗。NCT03422094試驗(yàn)正在研究NeoVax與ipilimumab或nivolumab的聯(lián)合應(yīng)用。GAPVAC－101基于30種GBM過度表達(dá)抗原的個性化疫苗正在1期臨床中（NCT02149225）。

溶瘤病毒

在GBM中已研究了幾種OV的療法，包括腺病毒、麻疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、HSV、細(xì)小病毒和逆轉(zhuǎn)錄病毒載體，并證明了該方法的可行性和安全性。最近，在GBM的1／2期臨床試驗(yàn)中顯示了新型OVs顯著的療效，患者亞群的生存期超過3年。這些包括腺病毒DNX－2401（Ad5－delta24－RGD）、麻疹病毒MV－CEA、細(xì)小病毒H－1（ParvOryx）、脊髓灰質(zhì)炎鼻病毒嵌合體（PVSRIPO）和逆轉(zhuǎn)錄病毒載體Toca 511（vocimagene Amirepreprevec和Toca FC）。

Toca 511是一種基于小鼠白血病病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒載體，編碼轉(zhuǎn)化5－氟胞嘧啶（5－FC）的酵母胞嘧啶脫氨酶。在一項(xiàng)I期試驗(yàn)中（NCT01470794）測試了Toca 511在56例復(fù)發(fā)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中的療效，中位OS為14．4個月，1年和2年的OS率分別為65．2％和34．8％。5名患者表現(xiàn)出完全緩解。Toca5試驗(yàn)是另一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽的II／III期與標(biāo)準(zhǔn)治療比較的臨床試驗(yàn)，但該試驗(yàn)于2020年因缺乏療效而終止（NCT02414165）。

DNX－2401（Ad5－Delta－24－RGD；tasadenoturev）是一種腫瘤選擇性溶瘤腺病毒載體。腫瘤細(xì)胞靶向是通過刪除E1A蛋白中的24個堿基對并在病毒衣殼蛋白中插入Arg–Gly–Asp（RGD）基序來實(shí)現(xiàn)的，從而增加對αV整合素的親和力。在1期共37例復(fù)發(fā)性惡性膠質(zhì)瘤患者的1期劑量遞增試驗(yàn)中，20％的患者在治療后存活超過3年，其中3名患者的PFS超過3年。治療后活檢顯示DNX－2401可在腫瘤內(nèi)復(fù)制，并誘導(dǎo)有效的腫瘤內(nèi)CD8＋和T－bet＋T細(xì)胞浸潤，另一項(xiàng)II期聯(lián)合試驗(yàn)正在進(jìn)行中，該試驗(yàn)旨在研究48例復(fù)發(fā)性GBM患者腫瘤內(nèi)注射DNX－2401和全身給藥pembrolizumab的療效（CAPTIVE／KEYNOTE－192，NCT02798406）。中期結(jié)果顯示中位OS為12個月，6個月OS率為91％， 47％的患者顯示有臨床益處（病情穩(wěn)定或消退）。四名患者有PR，其中三名患者存活時間＞20個月。

其他腺病毒載體也正在研究中。一期臨床試驗(yàn)（NCT02026271和NCT03330197）正在測試腫瘤內(nèi)注射Ad－RTS－h(huán)IL－12，這是一種在激活性配體veledimex存在下表達(dá)人IL－12的可誘導(dǎo)腺病毒載體。NCT02026271試驗(yàn)是一項(xiàng)劑量遞增試驗(yàn)，在38例復(fù)發(fā)或進(jìn)展性膠質(zhì)瘤的成年患者中進(jìn)行，顯示出良好的安全性和生存率（中位OS為12．7個月）。NCT03330197試驗(yàn)是其尚未完成的兒科試驗(yàn)，該試驗(yàn)仍在招募中。

麻疹病毒Edmonston疫苗株是一種安全、特異的溶瘤病毒，經(jīng)基因改造后可表達(dá)人類癌胚抗原（CEA）作為報告基因，用于監(jiān)測體內(nèi)病毒復(fù)制。MV－CEA OV已在23名GBM患者的一期臨床試驗(yàn)（NCT00390299）中進(jìn)行測試，分別在手術(shù)前和手術(shù)后給予，兩者的中位OS分別為11．4和11．8個月，6個月的中位PFS率為22–23％。

ParvOryx是一種改良的大鼠細(xì)小病毒，在一項(xiàng)I／IIa期劑量遞增試驗(yàn)（NCT01301430）中，在18例復(fù)發(fā)性GBM患者中進(jìn)行了測試。ParvOryx治療后中位OS為15．5個月，8名患者存活＞12個月，3名患者存活＞24個月，對腫瘤活檢的分析顯示，6名患者出現(xiàn)了強(qiáng)烈的CD8＋和CD4＋T淋巴細(xì)胞浸潤。

PVSRIPO 是一種工程化的薩賓1型脊髓灰質(zhì)炎減毒病毒，2016年5月，其獲得了FDA的突破性療法認(rèn)定。在對61例復(fù)發(fā)性IV級惡性膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行的I期劑量遞增試驗(yàn)（NCT01491893）中，所有61名患者的中位OS為12．5個月，但安全性存在爭議，因?yàn)?9％的患者有3級或更高級別的不良事件。此外，大約20％的患者在PVSRIPO給藥后能存活57－70個月。目前正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于PVSRIPO單獨(dú)或聯(lián)合lomustine治療復(fù)發(fā)性IV級惡性膠質(zhì)瘤患者的隨機(jī)II期試驗(yàn)（NCT02986178）。

其他幾項(xiàng)針對復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤／膠質(zhì)瘤成年患者的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，例如基于痘苗的OV TG6002聯(lián)合5－FC（ONCOVIRAC，NCT03294486）的I／II期試驗(yàn)；表達(dá)免疫刺激OX40配體（OX40－L）的腺病毒OVDNX－2440的I期試驗(yàn)（NCT03714334）；一項(xiàng)名為M032（NCT02062827）的表達(dá)IL－12的基因工程化單純皰疹病毒（HSV－1）的I期試驗(yàn)；基因工程化HSV－1rQNestin34．5v．2與環(huán)磷酰胺聯(lián)合的I期試驗(yàn)（NCT03152318）。

總的來說，這些早期臨床試驗(yàn)表明OVs可以提高部分亞群患者的生存率。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑

88％的新診斷膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和72％的復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤顯示PD－L1過度表達(dá)，盡管總體水平較低。因此，復(fù)發(fā)性GBM中的抗PD－1 ICI是許多I期臨床試驗(yàn)的主題（NCT02017717、NCT02336165、NCT02337491、NCT02054806），總體顯示抗PD－1或抗PD－L1單一療法的應(yīng)答率在2．5％到13．3％之間。6個月的PFS率在16％到44％之間，OS率在7到14個月之間。

CheckMate－143（NCT02017717）試驗(yàn)研究了nivolumab單藥和ipilimumab聯(lián)合應(yīng)用對首次GBM復(fù)發(fā)患者的療效。結(jié)果顯示，單獨(dú)使用nivolumab比組合方案顯示出更高的中位OS（10．4個月vs 9．2個月），毒性更低。雙檢查點(diǎn)抑制在超過50％的患者中引發(fā)嚴(yán)重不良事件，因此這種方法不再被采用。

CheckMate－143試驗(yàn)的第三階段比較了nivolumab 3和bevacizumab，然而由于缺乏療效而提前終止，兩組在中位OS和毒性方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前，兩項(xiàng)正在進(jìn)行的III期試驗(yàn)正在研究nivolumab治療新診斷的GBM：CheckMate－548試驗(yàn)（NCT02667587）正在測試替莫唑胺加放療聯(lián)合nivolumab治療新診斷的MGMT甲基化GBM患者，（NCT02617589）正在研究聯(lián)合放療后nivolumab與替莫唑胺的對比。然而到目前為止獲得的信息表明，這兩項(xiàng)試驗(yàn)可能都不會達(dá)到其主要終點(diǎn)。

Keynote－028試驗(yàn)（NCT02054806）研究了另一種抗PD1抗體pembrolizumab對幾種晚期實(shí)體瘤的療效，包括26例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者。其中，一例PR（4％），12例（48％）SD，中位PFS為2．8個月，中位OS為14．4個月。

另一項(xiàng)II期試驗(yàn)研究了durvalumab作為單一療法或與bevacizumab或放療聯(lián)合治療30例復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的療效。4例PR（13．3％），14例SD（46．7％），6個月時PFS率為20％。

過繼性細(xì)胞療法

在GBM中，一項(xiàng)先導(dǎo)性試驗(yàn)研究了六名膠質(zhì)瘤患者的自體TIL輸注。3例為間變性星形細(xì)胞瘤，3例為GBM。在3名GBM患者中，2名患者表現(xiàn)出PR。在另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)（NCT00331526）中，使用淋巴因子激活殺傷（LAK）細(xì)胞治療GBM，LAK細(xì)胞是一種異質(zhì)性細(xì)胞群，主要由自然殺傷細(xì)胞（NK）和自然殺傷T細(xì)胞（NKT）組成，顯示出不受限制的MHC抗腫瘤活性。共有33名患者在腫瘤切除腔內(nèi)接受輔助性LAK細(xì)胞輸注，平均OS為20．5個月。

CAR－T是目前腫瘤免疫治療火熱的領(lǐng)域，一些針對膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的CAR－T療法正在開發(fā)中。常見的靶點(diǎn)包括新抗原IL－13R－α2、EGFRvIII、巨細(xì)胞病毒（CMV）雙特異性受體和HER2。

在一項(xiàng)試點(diǎn)試驗(yàn)（NCT02209376），用單劑量的EGFRvIII特異性CAR－T細(xì)胞治療了10例復(fù)發(fā)性EGFRvIII陽性GBM患者。然而這項(xiàng)試驗(yàn)沒有顯示任何臨床益處，但有趣的是，治療后的活檢顯示膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病變被CAR－T細(xì)胞浸潤，證明它們能夠穿過BBB。

GBM的CAR－T細(xì)胞研究非常火熱：正在進(jìn)行的GBM CAR－T細(xì)胞臨床試驗(yàn)包括EGFRvIII（NCT01454596、NCT02209376、NCT02844062和NCT03283631）、EphA2（NCT02575261）、HER2（NCT02442297、NCT01109095和NCT03389230）、IL－13Rα2（NCT02208362）和PD－L1（NCT02937844）。此外，新的潛在靶點(diǎn)正在臨床前模型中出現(xiàn)，如CD70、IL－7受體和PDPN。

迄今為止發(fā)表的臨床試驗(yàn)表明，CAR－T細(xì)胞確實(shí)可以浸潤GBM腫瘤，并可以消除顯著的腫瘤體積，但它們也證明了GBM的強(qiáng)大適應(yīng)性，使其能夠逃避免疫攻擊。異質(zhì)性抗原表達(dá)、免疫抑制腫瘤微環(huán)境和免疫編輯是CAR－T細(xì)胞有效性需要克服的主要障礙。這些障礙并不局限于GBM，實(shí)際上，CAR－T細(xì)胞在實(shí)體瘤中的療效尚未得到證明。通過強(qiáng)化CAR－T細(xì)胞的設(shè)計(jì)可能克服這些挑戰(zhàn)，最近，設(shè)計(jì)了一種靶向三種膠質(zhì)瘤抗原（IL13Rα2、HER2和EphA2）的三價CAR－T細(xì)胞，幾乎可以識別100％的GBM。CAR－T細(xì)胞設(shè)計(jì)的這些進(jìn)展與檢查點(diǎn)抑制劑或溶瘤病毒等免疫治療策略相結(jié)合，可能是GBM免疫治療成功的關(guān)鍵。

挑戰(zhàn)與展望

迄今為止，還沒有任何一種免疫治療方法能夠在隨機(jī)III期試驗(yàn)中令人信服地顯示出顯著的臨床益處。這可能與許多因素有關(guān)，包括腫瘤限制因素：如GBMs的突變負(fù)荷較低，為免疫系統(tǒng)提供的治療靶點(diǎn)較少；抗原靶點(diǎn)在癌細(xì)胞中選擇性下調(diào)；此外，GBM可能在其發(fā)育過程中受到顯著的免疫編輯，導(dǎo)致高度免疫回避和抑制性的腫瘤。GBM的腫瘤微環(huán)境特別具有免疫抑制作用，人們對CSF－1（NCT02526017）、TGF－β（NCT02423343）和IDO（NCT02052648）的抑制和重新編程進(jìn)行了研究，但迄今為止沒有臨床益處。

此外，GBM患者免疫系統(tǒng)的正常功能可能會受到所需支持治療（如類固醇）或化療的毒性作用阻礙。臨床研究選擇不需要類固醇的患者，至少在治療的第一階段，可能是至關(guān)重要的。在新診斷的GBM患者中，在放療和替莫唑胺治療之前，甚至在神經(jīng)外科切除病灶之前考慮新輔助免疫治療可能也很關(guān)鍵。II期隨機(jī)試驗(yàn)中觀察到，與僅在輔助治療環(huán)境下治療的患者相比，切除前服用pembrolizumab可顯著改善OS。

考慮到后續(xù)的免疫治療，局部治療策略的選擇可能也很重要：臨床前數(shù)據(jù)表明，局部治療方式，特別是立體定向放射治療，確實(shí)通過釋放腫瘤抗原與免疫治療發(fā)生協(xié)同作用。這一理論基礎(chǔ)是兩項(xiàng)正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)（NCT02648633和NCT02866747），將立體定向放射治療與GBM PD－1抑制相結(jié)合，以及一系列結(jié)合不同抗原釋放的局部治療（NCT02311582、NCT01811992、NCT02197169、NCT02798406和NCT02576665）。

最后，單一的免疫治療方法很可能不足以引起足夠強(qiáng)烈的反應(yīng)。因此，正在積極研究聯(lián)合療法，希望克服GBM中的免疫抑制環(huán)境和腫瘤逃逸機(jī)制。

小結(jié)

免疫療法徹底改變了癌癥治療的模式，然而，GBM已經(jīng)證明對腫瘤免疫攻擊的所有階段具有強(qiáng)大的抵抗機(jī)制。許多因素可以解釋迄今為止獲得的陰性結(jié)果，在腫瘤發(fā)展過程中，GBM可能受到顯著的免疫編輯，導(dǎo)致高度免疫抑制和逃避表型。

到目前為止，對于GBM產(chǎn)生免疫治療抵抗或腫瘤固有特性的了解還很少。進(jìn)一步研究GBM腫瘤及其微環(huán)境中決定免疫治療反應(yīng)的分子因素至關(guān)重要，并且有必要重新考慮評估免疫治療方法的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以快速獲得有關(guān)這些方法潛在臨床影響的信息。目前，從最新的數(shù)據(jù)來看，免疫治療方法的聯(lián)合應(yīng)用可能是最終在GBM免疫治療獲得突破的出口。

參考文獻(xiàn)：

1． Immunotherapy in Glioblastoma：A Clinical Perspective． Cancers （Basel）． 2021 Aug； 13（15）： 3721．