插曲：一票制與“三流合一”

除了上述提到了變化外，耗材帶量采購(gòu)政策在推行的過程中還衍生出了一些新的模式。“一票制”便是其中之一。

由于談判后價(jià)格降幅太大，部分產(chǎn)品已經(jīng)沒有返利空間，因此多數(shù)流通企業(yè)拒絕做賠本買賣，放棄了配送權(quán)利。同時(shí)，不少械企和藥企早已選擇自行配送。這意味著，產(chǎn)品在流通過程中實(shí)際只有一票。

國(guó)家對(duì)于一票制的推廣持支持態(tài)度，并頒布了相應(yīng)政策對(duì)一票制進(jìn)行支持。如今，已有福建、浙江、湖北、山西、陜西、天津、山東等11個(gè)省市明確鼓勵(lì)實(shí)行一票制。

但一票制也會(huì)帶來很多問題。由于帶量采購(gòu)之后，醫(yī)企雙方需要交割的金額越來越大，而醫(yī)院常常推遲數(shù)月、甚至一年時(shí)間付款，這對(duì)于器械廠商而言是一筆不小的損失。

2019年，帶量采購(gòu)的配套政策接踵而至，在其推廣最為深遠(yuǎn)的江蘇省，中共江蘇省紀(jì)委辦公廳、江蘇省監(jiān)委辦公廳、江蘇省醫(yī)療保障局和江蘇省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)全省高值醫(yī)用耗材陽光采購(gòu)工作的通知》，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的貸款支付時(shí)間進(jìn)行的限制，要求醫(yī)院在完成交貨驗(yàn)收后的30天內(nèi)，必須將貸款支付給結(jié)算賬戶。同年，遼寧省也建立醫(yī)�；�金預(yù)付周轉(zhuǎn)金制度。醫(yī)保預(yù)付周轉(zhuǎn)金原則上不低于釆購(gòu)金額的30％，在醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)檢測(cè)試劑帶量釆購(gòu)結(jié)果執(zhí)行前預(yù)撥到位。

同時(shí)，江蘇省的這一文件還要求全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)費(fèi)用全部通過省平臺(tái)結(jié)算，以統(tǒng)一結(jié)算引導(dǎo)和推動(dòng)網(wǎng)上采購(gòu)，實(shí)現(xiàn)省平臺(tái)業(yè)務(wù)流、信息流、資金流合一，簡(jiǎn)稱“三流合一”。

通過“三流合一”采購(gòu)新平臺(tái)，耗材生產(chǎn)企業(yè)可以直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)端收到貨款，然后付給商業(yè)公司物流費(fèi)用。從而實(shí)現(xiàn)由“招標(biāo)采購(gòu)服務(wù)”向“服務(wù)招標(biāo)采購(gòu)”的職能轉(zhuǎn)變，并且也便利了耗材采購(gòu)訂單的發(fā)送方式以及付款方式，但商業(yè)公司在這其中的功能將大大降低，利潤(rùn)空間則會(huì)被進(jìn)一步壓縮。

平臺(tái)采購(gòu)即意味著價(jià)格聯(lián)動(dòng)。依照全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與編碼，建立部門間和省際間高值醫(yī)用耗材價(jià)格信息共享機(jī)制，促進(jìn)采購(gòu)價(jià)格信息聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以相對(duì)合理的低價(jià)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材，是平臺(tái)出現(xiàn)的重要職能之一。

到了這一步，帶量采購(gòu)的政策作用才幾近發(fā)揮完畢。醫(yī)保在采購(gòu)環(huán)節(jié)就直接接入高值耗材限價(jià)，在結(jié)算環(huán)節(jié)則踢掉醫(yī)院，由醫(yī)保部門向供應(yīng)商直接結(jié)算貨款。一切交易信息進(jìn)入了醫(yī)保局的掌控之中，整個(gè)藥械銷售更加公開透明。

所以，除了對(duì)藥械進(jìn)行降價(jià)以外，新成立的醫(yī)保局還通過“三流合一”，集“招采、支付、監(jiān)管”大權(quán)一身。解決了藥械流通中的信息不對(duì)稱，醫(yī)保局才能夠走好下一招棋。

趨勢(shì)：DRG落實(shí)最終的“控費(fèi)”目標(biāo)

回頭來看，兩票制剔除了藥械流通中的經(jīng)銷商，帶量采購(gòu)讓藥械商割肉，但這兩項(xiàng)政策均沒有完全影響到醫(yī)院和醫(yī)生。事實(shí)上，這兩項(xiàng)政策無法消除醫(yī)生濫用耗材的動(dòng)機(jī)。

不過，這兩項(xiàng)政策無疑剔除藥械流通的冗余部分，并讓藥械從生產(chǎn)到使用的整個(gè)鏈條變得可控，這時(shí)，DRG變成了一個(gè)控制醫(yī)生和醫(yī)院殺招。

在DRG用于控費(fèi)之前，這一手段早已運(yùn)用于醫(yī)院之間的效率考察。通過比較不同醫(yī)院同一疾病的費(fèi)用消耗指數(shù)與時(shí)間消耗指數(shù)，我們能夠輕易發(fā)現(xiàn)數(shù)值異常的醫(yī)院，并及時(shí)找出其中的問題。這意味著，每一場(chǎng)手術(shù)都對(duì)高值耗材的使用做出了精確的要求。

以往大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理、配送模式都是粗放型，存在大量浪費(fèi)。如果存在耗材濫用現(xiàn)象，DRG將從耗材的消耗情況找出醫(yī)生操作的不尋常之處。

同時(shí)，DRG意味著醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的革新，它通過打包收費(fèi)的形式，將藥品和耗材內(nèi)化成醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。在這一激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)生沒有理由隨意使用耗材，精打細(xì)算才是明智之舉。

到DRG為止，最終的受益者已經(jīng)顯而易見。走完兩票制、帶量采購(gòu)、DRG三個(gè)大步，藥械廠商、流通商、醫(yī)生醫(yī)院紛紛受到了限制，這時(shí)，與患者利益一致的醫(yī)保局，以“醫(yī)保控費(fèi)”為最終目的的醫(yī)保局成為了最后的贏家。

數(shù)據(jù)來源于動(dòng)脈橙

多地高值耗材改革方案的支付模式改革部分提到以DRG作為方向之一。