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中國1.1億糖尿病患者和超千億市場,政策如何推動糖尿病管理?

2020-06-10 14:27
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居民醫(yī);颊邇H能在二級以下醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診報銷,二級以上醫(yī)院仍需自費。但在報銷之前,患者需要先到二級及以上醫(yī)院進行糖尿病診斷認定,指定詳細治療方案后,回到基層醫(yī)療機構用藥。

這與上一節(jié)提到的分級診療體系相符合,國家通過支付體系鼓勵糖尿病患者回到基層進行日常管理和病情監(jiān)測。

支持報銷的用藥范圍限定在最新版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄,優(yōu)先選用甲類、通過一致性評價、集中采購的品種。

2019版國家醫(yī)保藥品目錄中糖尿病用藥(甲類)

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資料來源:國家醫(yī)保局,蛋殼研究院

藥物治療,主要有磺酰脲類藥物、雙胍類降糖藥、α葡萄糖苷酶抑制劑 等。中國2型糖尿病防治指南中指出,1型糖尿病患者需要用胰島素治療,2 型糖尿病患者口服降糖藥失效者優(yōu)先采用聯(lián)合治療方式。其中二甲雙弧具有良好的控糖療效和藥物安全性,國內外主要糖尿病指南均建議,無論對于超重還是體重正常的II型糖尿病患者,除非存在禁忌證或無法耐受,否則都應從一開始就使用二甲雙胍治療,且聯(lián)合治療的方案中都應包括二甲雙胍,這體現(xiàn)了該藥在糖尿病治療中的重要地位。

除了門診報銷制度,衛(wèi)健委鼓勵地方政府根據(jù)糖尿病參保患者就醫(yī)和用藥分布,鼓勵開展按人頭、按病種付費。天津在按人頭付費方面,走在前列。

“按人頭付費”是指根據(jù)該類病人的人均費用,測算出一個合理的支付額度,醫(yī);鹨赃@個支付額度為標準,按人頭交給定點醫(yī)院,醫(yī)院采取包干形式,超支不補,結余自留。

2013年11月,天津首次在南開區(qū)三潭醫(yī)院試行糖尿病門診按人頭付費,參加醫(yī)保的糖尿病患者發(fā)生的醫(yī)療費用中,應由醫(yī)保基金報銷的部分,按照人頭付費的方式,由醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)保定點醫(yī)院結算。降血糖藥品費用超過1萬元的,可以繼續(xù)實行聯(lián)網報銷,不再需要個人墊付資金。

2014年6月,天津市人力社保局發(fā)布《關于糖尿病門診特定疾病按人頭付費擴大試點的通知》,將試點范圍擴大到16所基層醫(yī)療機構。

服務項目突破“三目”限制:除了醫(yī)保藥品目錄以外,試點醫(yī)院提供的超過“醫(yī)保三目”(基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施目錄)的服務項目,只要事先向市社保中心備案,并及時上傳費用明細,患者就可以享受。

按人頭付費支付標準:按照全市近三年平均支付水平、參考職工醫(yī)保和居民醫(yī)保支付比例,分別測算職工、退休人員、學生兒童、成年居民和老年居民等各類群體的糖尿病門特人頭費用標準。并根據(jù)簽約患者人群,確定簽約醫(yī)院診治糖尿病門特年度預算醫(yī)療費總額。

2015年城鄉(xiāng)居民按人頭年支付標準為1900~5200元(非醫(yī)療救助對象)或6300~9100元(醫(yī)療救助對象);城鎮(zhèn)職工年支付標準為10800~13100元(非醫(yī)療救助對象)或15300~15500元(醫(yī)療救助對象)。

醫(yī)保、醫(yī)院、個人三方結算方式:

天津糖尿病門特按人頭付費結算方式

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資料來源:天津社保局,蛋殼研究院

醫(yī)保經辦機構與簽約醫(yī)院結算:醫(yī)保經辦機構以年度預算醫(yī)療費總額為基礎,按月向各簽約醫(yī)院撥付糖尿病門特醫(yī)保費用。年底參考實際工作量、參保人員個人負擔水平和參保人員滿意度等指標完成情況,按照“結余留用、超支不補”的原則進行決算。

參保人員個人負擔費用計算:醫(yī)保經辦機構以參保人員在各簽約醫(yī)院診治糖尿病門特實際發(fā)生的醫(yī)療費用為基數(shù)(不含參保人員主動要求的服務費用),按照現(xiàn)行政策規(guī)定不同險種、不同人群的醫(yī)保規(guī)定支付比例,計算應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用。

參保人員與簽約醫(yī)院結算:參保人員發(fā)生的糖尿病門特費用,應由個人負擔的部分,由參;颊卟捎脗人賬戶或現(xiàn)金等方式與簽約醫(yī)院結清。

天津糖尿病門特按人頭付費政策演化

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資料來源:天津醫(yī)保局,蛋殼研究院

不過,以年度預算醫(yī)療費總額為基礎的支付標準,在執(zhí)行中存在積極度不高的問題。2016年9月,天津社保局發(fā)布《關于完善糖尿病門診特定疾病按人頭付費結算方法的通知》對結算方式進行修正。

通知提出,醫(yī)保將按照醫(yī)院當月有效簽約服務人數(shù)和月均人頭付費標準,與試點醫(yī)療機構按月?lián)䦟嵔Y算。而且,糖尿病門特按人頭付費醫(yī)保費用,不納入試點醫(yī)療機構年度醫(yī)?傤~預算指標管理。這進一步打消醫(yī)院醫(yī)保控費的顧慮,提高對糖尿病患者管理的積極度。

物極必反,隨后各試點醫(yī)療機構野蠻生長,糖尿病管理費用急劇擴大。2018年5月,天津醫(yī)保局再次出臺《關于進一步完善糖尿病門診特定疾病按人頭付費結算方法的通知》,規(guī)范化人頭費用和付費結算方式。

人頭費用要求以上一年度全市糖尿病患者門特費用為基數(shù),限定費用在25%——75%之間。強化監(jiān)管結算方式,按照實際發(fā)生醫(yī)療費用和現(xiàn)行醫(yī)保報銷政策計算,定點服務機構的糖尿病人頭費用,由患者個人和醫(yī);鸸餐Ц。

其中,患者個人支付部分,按照其實際發(fā)生醫(yī)療費用和現(xiàn)行醫(yī)保報銷政策計算,確保改革后患者個人負擔不增加、醫(yī)保待遇水平不降低;患者個人支付與人頭費用的差額部分,由醫(yī)保基金據(jù)實支付,不占用定點服務機構原有醫(yī)保預算額度。

為保障患者合理就醫(yī)需求,減輕患者墊付資金壓力,全面實行糖尿病門特就醫(yī)刷卡結算,取消刷卡結算限額。對于因故未能及時刷卡結算的,可以延遲刷卡報銷醫(yī)療費用。

5、未來政策趨勢

患者支付意愿不足,是當下糖尿病管理行業(yè)面臨的最大問題,如何平衡企業(yè)、醫(yī)保、醫(yī)院、患者等多方的利益關系,是行業(yè)健康發(fā)展的關鍵。

未來行業(yè)的政策突破,將很可能繼續(xù)從支付端切入。除了國家醫(yī)保局已經出臺的《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》,甚至可能將進一步擴大保障對象的范圍和保障力度。

下一步地方政府也將陸續(xù)落實國家醫(yī)保局的政策,推進高血壓、糖尿病等慢病的門診用藥保障。

醫(yī)保除了傳統(tǒng)支付方式,也在鼓勵朝按人頭付費、按病種付費等創(chuàng)新支付方向。慶幸的是,天津一直在這方面嘗試,隨著經驗積累,逐漸成熟后,可能會在全國范圍內推廣。

此外,商業(yè)保險也是潛在的支付方之一,尤其是與藥企、互聯(lián)網慢病管理企業(yè)、移動監(jiān)測設備廠商等合作構建糖尿病管理垂直閉環(huán)服務體系,可能將是行業(yè)重點發(fā)展的方向。

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