作者：陳陽

6月13日歐洲杯小組賽中，丹麥隊(duì)球員埃里克森心臟驟停突然倒地。37秒后，醫(yī)務(wù)人員攜帶AED沖進(jìn)場地實(shí)施急救，成功將埃里克森從死神手里拉了回來，整個搶救過程也為全球觀眾直播與普及了猝死急救的“黃金4分鐘”。2019年11月27日，某臺灣演員在錄制節(jié)目奔跑時突然心臟驟停減速倒地，現(xiàn)場未及時除顫與CPR急救，后續(xù)到醫(yī)院搶救2個多小時無效，最終因心臟性猝死離世。這兩個新聞事件當(dāng)時都廣受關(guān)注，一時間將“心源性猝死”、“AED”、“CPR”等詞引入公眾視野。2例猝死搶救公眾事件的結(jié)果截然不同，關(guān)于猝死防治的思考也絕不僅僅是“黃金4分鐘”這一點(diǎn)。據(jù)《中國心血管病報告》估計(jì)，我國每年猝死者近60萬人，每分鐘就有1人因心臟驟停突然倒地，但搶救成功率僅為1％。想拯救龐大的猝死高風(fēng)險人群，我們要做的還有很多。

一、 猝死與存活率

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什么是猝死

猝死占工業(yè)化國家總死亡率的5％－15％，但無論中國還是美歐猝死的確切發(fā)病率都相對模糊。美國心臟性猝死在年死亡數(shù)中占5．6％，1999年美國心臟性猝死估計(jì)量為450，000例，心搏驟停的發(fā)病率估算為180，000－450，000例以上。在北美和歐洲，一般人群中的估計(jì)發(fā)病率為50－100／10萬人。其中，2／3的心搏驟停患者嘗試了復(fù)蘇，生存情況差異較大——院外情況下的生存率為1％－6％；院外心搏驟�；颊叩某鲈荷�存率中，經(jīng)急診治療的患者生存率為5％－10％；而當(dāng)患者基礎(chǔ)的心律失常為室顫時，生存率為15％。

來自國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管病報告》顯示，據(jù)估計(jì)我國每年死于心臟性猝死有54．4萬人。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院相關(guān)課題在2005－2006年對東中西部四個城市超過67萬人隨訪，一年共發(fā)生心臟性猝死 284例，由此推斷中國心臟性猝死發(fā)生率為41．8／10萬人，其中男性心臟性猝死發(fā)生率為44．6／10萬人，女性為39／10萬人。

目前媒體報道的“猝死”或“心源性猝死”是一種籠統(tǒng)性描述，其包含了心搏驟停（sudden cardiac arrest， SCA）與心臟性猝死（sudden cardiac death， SCD），兩者都指心臟的機(jī)械活動突然停止，伴血流動力學(xué)衰竭，導(dǎo)致患者無反應(yīng)、沒有正常呼吸也無循環(huán)體征，若不迅速予以糾正會發(fā)展為猝死。通常是由持續(xù)性室性心動過速（VT）／心室顫動（VF）引起（圖1）。大多數(shù)發(fā)生心搏驟停的患者會因?yàn)槟X血流量不足，而在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)喪失意識。

圖1． 左側(cè)正常心電圖，右側(cè)室顫心電圖

如上圖，左側(cè)的心臟的規(guī)律心電節(jié)律使得心肌規(guī)律收縮、正常搏動泵血，當(dāng)室顫發(fā)生時，右側(cè)的心肌電活動紊亂、心室的心肌抽搐、心腔無法有效收縮（心臟的機(jī)械活動突然停滯）、泵血，造成全身瞬間血流停滯、腦血流不足，人意識喪失、瞬間倒地。

通常急救干預(yù)方法包括心肺復(fù)蘇（CPR）和／或除顫、心臟復(fù)律；心臟起搏，如果干預(yù)或自發(fā)性逆轉(zhuǎn)恢復(fù)循環(huán)，稱為心搏驟停（或心臟性猝死未遂）；如果患者死亡則稱為心臟性猝死。院外心搏驟停與心臟性猝死很難區(qū)別，因?yàn)閮H2／3猝死發(fā)生時有目擊者，很多患者在發(fā)病時的心律是否為室顫狀態(tài)未知。

心搏驟停事件之前常有“預(yù)警”癥狀，出現(xiàn)時間在心搏驟停前1小時到1個月不等：51％患者在心搏驟停前的4周內(nèi)有預(yù)警癥狀，80％和34％的患者分別在心搏驟停發(fā)生至少1小時和24小時前出現(xiàn)過癥狀。其中，胸痛（46％）和呼吸困難（18％）是最常見的癥狀，在女性中呼吸困難比胸痛更常見（31％ vs 24％）。但由于癥狀大多為非特異性且未必發(fā)作前都會出現(xiàn)，也尚未確定癥狀和猝死之間的因果或時間關(guān)系，所以在預(yù)防方面意義不大。49％的心臟性猝死發(fā)生在日�；顒悠陂g，23％發(fā)生于睡眠中，23％與運(yùn)動有關(guān)。

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存活率的外因與內(nèi)因

盡管近年來急救手段進(jìn)步，但心搏驟停者的結(jié)局仍然不良，僅1／3院外心搏驟�；颊叩膹�(fù)蘇成功，并且所有患者中僅約10％最終出院，其中很多患者存在神經(jīng)功能損傷。有很多因素都會對結(jié)局有影響：旁觀者心肺復(fù)蘇（CPR）延遲、心臟除顫延遲、老齡、表現(xiàn)為室顫（VF）的患者比例降低等，其中，發(fā)病至有效復(fù)蘇（即建立有效脈搏）的時間間隔可能最關(guān)鍵。

1外因：發(fā)病至有效復(fù)蘇的時間間隔

1）急救體系的可及性

即使在急救體系較成熟的國外，近年來緊急復(fù)蘇培訓(xùn)較成熟、接受目擊者心肺復(fù)蘇（CPR）的患者比例增加、發(fā)病至除顫的間隔有所縮短，但是隨著人口增長和都市化，基礎(chǔ)生命支持（basic life support， BLS）和高級生命支持（advanced life support， ALS）服務(wù)到達(dá)現(xiàn)場所需的時間依然有所增加。國外研究顯示，心搏驟停的發(fā)病率和結(jié)局存在明顯的地區(qū)差異，并強(qiáng)調(diào)各地急救系統(tǒng)對心搏驟停結(jié)局的重要性。

2）室顫持續(xù)時間

心搏驟�；颊叩纳�存情況取決于是否迅速實(shí)施了有效的CPR，電除顫是重新建立規(guī)律性電活動和心肌收縮的唯一治療方法。室顫持續(xù)時間增加會造成兩個主要不良反應(yīng)：①降低終止心律失常的可能性；②如果VF持續(xù)超過4分鐘，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官開始出現(xiàn)不可逆損傷——“黃金4分鐘”的由來。心搏驟停的持續(xù)時間越長，復(fù)蘇的可能性或生存率就越低。研究表明，在未行CPR的情況下，除顫每延遲1分鐘，VF所致心搏驟停的生存率約降低10％；在未行CPR超過12分鐘后，生存率僅2％－5％。

2內(nèi)因：病因

心搏驟停的機(jī)制與初始復(fù)蘇的結(jié)局之間具有相關(guān)性，室性快速性心律失常導(dǎo)致的心搏驟�；颊叽婊盥释�往更高。

1） 室性快速性心律失常：結(jié)局好

猝死最常見的病因是室顫，當(dāng)初始心律是持續(xù)室性快速性心律失常（如室顫、室速等）時，患者的結(jié)局會相對較好。

室顫（VF）：  25％－40％的VF所致心搏驟停患者可存活。國外獲得救治的心搏驟�；颊咧杏�38％為有旁觀者目擊的VF。具有旁觀者目擊的VF患者與其他心律的心搏驟停患者相比，在出院時仍存活的可能性明顯更高（34％ vs 6％）。急性心肌梗死或心肌缺血是導(dǎo)致VF的主要潛在原因，存活的患者中約47％－ 51％有急性心肌梗死。

室速（VT）： 出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定性VT的患者生存率約為65％－70％。單形性VT患者的預(yù)后可能更好，因?yàn)榇祟愋穆墒С］^為規(guī)律，可能存在一定程度的體循環(huán)灌注。而且VT患者的既往心肌梗死發(fā)病率比室顫患者低，心功能更好（射血分?jǐn)?shù)往往更高）。

2） 心搏停止：結(jié)局差

當(dāng)最初觀察到的心律是心搏停止（即使在心搏停止之前是VT或VF） 或室性自主心律非常慢導(dǎo)致心動過緩的患者，成功復(fù)蘇的可能性低。僅10％的院外停搏和初始心搏停止患者能存活至入院，低于5％的患者存活至出院且神經(jīng)功能良好。這類患者結(jié)局較差可能由于心搏驟停的持續(xù)時間長（通常超過4分鐘），存在嚴(yán)重且不可逆的心肌損傷。

3）無脈電活動：結(jié)局差

無脈電活動（pulseless electrical activity， PEA）也稱為心電機(jī)械分離，所導(dǎo)致的心搏驟停患者結(jié)局也較差。被復(fù)蘇且在入院時存活的患者占23％，出院時存活的患者僅11％。

4）非心源性心搏驟停：結(jié)局差

1／3的心搏驟停為非心源性，創(chuàng)傷、非創(chuàng)傷性出血、中毒、近乎淹溺和肺栓塞最常見。40％獲得了成功復(fù)蘇并住院治療，僅11％的患者出院，6％的患者神經(jīng)功能完好。

二、 “追趕”解決外因——公共衛(wèi)生與猝死的分秒賽跑

基于上述分析，提高心臟性猝死患者搶救成功率的關(guān)鍵在于盡早實(shí)施有效搶救，在最佳搶救時間的“黃金4分鐘”內(nèi)對患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇和除顫有很大的概率能救活患者，10分鐘后能搶救回來的人少之又少。由于我國有87．7％的猝死發(fā)生在醫(yī)院外，由目擊者首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇是最及時的方法，可以為醫(yī)務(wù)人員到現(xiàn)場搶救贏得時間。目擊者急救至關(guān)重要——與急救中心的專業(yè)人員救治相比，由非專業(yè)第一施救者用自動體外除顫儀（automated external defibrillator， AED）早期除顫可使患者生存率增至2倍。如果暈倒3分鐘內(nèi)給予除顫，74％有目擊者的室顫患者可以存活。從驟停至除顫的間隔時間每延遲1分鐘，生存率就會降低約5％－10％。目擊者心肺復(fù)蘇在歐洲可達(dá)到60％，但我國公眾心肺復(fù)蘇普及率很低，現(xiàn)場目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇非常少見，復(fù)蘇質(zhì)量更是難以保證。

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存活關(guān)鍵——時間窗與復(fù)蘇質(zhì)量

基礎(chǔ)復(fù)蘇，包括CPR和AED除顫。心搏驟停后存活的關(guān)鍵是早期識別和治療，患者生存率主要取決于是否立即啟動高質(zhì)量CPR和早期除顫。

目前復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)的關(guān)鍵點(diǎn)在于：①通過觀察到無反應(yīng)或無呼吸／喘息樣呼吸而立即識別心搏驟停；②立即開始實(shí)施高質(zhì)量CPR（適當(dāng)?shù)挠昧Γ�快速按壓），并持續(xù)關(guān)注胸外按壓質(zhì)量和通氣頻率；③盡可能減少CPR的中斷；④對于醫(yī)療專業(yè)施救者，檢查有無脈搏的時間不應(yīng)超過10秒；⑤對于未經(jīng)訓(xùn)練的單人施救者，鼓勵其實(shí)施高質(zhì)量的單純胸外按壓CPR（CO－CPR）；⑥如有AED，則盡快應(yīng)用；⑦盡快呼叫急救中心。

1時間窗

復(fù)蘇的時間窗主要分3階段：前4－5分鐘需要立即除顫，4－10分鐘胸外按壓＋除顫，10分鐘后很少有患者存活。這主要和心搏驟停的進(jìn)展機(jī)制有關(guān)：

①電階段：室顫所致心搏驟停的4－5分鐘內(nèi)。此時需立即除顫，以盡可能增加這些患者的生存率。準(zhǔn)備除顫儀期間進(jìn)行高質(zhì)量的胸外按壓也會提高生存率。

②血流動力學(xué)階段（循環(huán)階段）：心搏驟停后第4－10分鐘，在此期間患者可能仍有心室顫動，早期除顫對發(fā)現(xiàn)為心室顫動患者的生存仍然至關(guān)重要。一旦確定為心搏驟停應(yīng)立即開始高質(zhì)量胸外按壓，并一直持續(xù)到實(shí)施除顫。實(shí)操上應(yīng)該在有效按壓期間給除顫器充電，只有在確認(rèn)節(jié)律和給予電擊時才暫停按壓，實(shí)施電擊后立即重新開始CPR。血流動力學(xué)階段的患者會獲益于高質(zhì)量胸外按壓產(chǎn)生充足的腦和冠狀動脈灌注以及立即除顫。

③代謝階段：在脈搏消失10分鐘后，到這一階段很少有患者存活。其治療主要基于復(fù)蘇后措施，如低溫療法。此階段的患者如果不能快速恢復(fù)成有灌注的心臟節(jié)律，通常無法存活。

2復(fù)蘇質(zhì)量

1）識別

快速識別心搏驟停是成功復(fù)蘇至關(guān)重要的第一步。施救者目擊有人突然倒下或者偶遇看起來無反應(yīng)的人員時，在接近該患者之前應(yīng)確保該區(qū)域安全，然后拍其肩部并大聲呼喊以確認(rèn)是否無反應(yīng)。如果確認(rèn)無反應(yīng)，施救者應(yīng)立即啟動高質(zhì)量CPR和早期除顫并呼叫急救中心。需要注意的是，即使專業(yè)人員也難確定是否有脈搏或呼吸是否充分，目擊者不應(yīng)嘗試評估脈搏而應(yīng)假設(shè)患者已停止呼吸，即使檢查頸動脈脈搏也不應(yīng)超10秒。關(guān)鍵的原則是不能延遲CPR。