2）按壓

CPR中最重要的部分是胸外按壓 ，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈灌注和自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）都與按壓相關(guān)。關(guān)鍵指標(biāo)：①頻率：胸外按壓的速度維持在每分鐘100－120次。胸外按壓頻率不足會(huì)降低心搏驟停后ROSC和存活且神經(jīng)系統(tǒng)完好的可能性；②深度：每次向下按壓胸部的深度為至少5cm、但不超過(guò)6cm；③回彈：每次按壓胸部后，要讓胸廓完全回復(fù)�；貜棔�(huì)使胸內(nèi)壓降低，從而增加心臟前負(fù)荷以及達(dá)到較高的冠狀動(dòng)脈灌注壓；④持續(xù)：應(yīng)盡量減少任何中斷的頻率和時(shí)長(zhǎng)。

盡可能減少中斷：如果CPR過(guò)程中胸外按壓中斷（無(wú)論時(shí)間多短），都會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈和腦的灌注壓下降并進(jìn)一步使患者結(jié)局更差。

3）通氣

當(dāng)非專(zhuān)業(yè)的目擊者施救時(shí)，單純胸外按壓CPR（CO－CPR）可能優(yōu)于胸外按壓加通氣。目前指南提倡對(duì)心搏驟停的按壓－氣道－呼吸（compressions－airway－breathing， C－A－B）方法，原理在于心搏驟停初期肺泡很可能還含有足量水平的氧，且肺血管和心臟可能含有足量的氧合血可以滿(mǎn)足機(jī)體明顯下降的需氧量，開(kāi)始高質(zhì)量胸外按壓是改善氧輸送至組織的第一步，這時(shí)胸外按壓比通氣更重要。

但是，伴隨缺氧的心搏驟�；颊�，其氧儲(chǔ)備可能已經(jīng)耗盡，這時(shí)就需要實(shí)施有通氣的高質(zhì)量CPR。隨著脈搏消失持續(xù)，恰當(dāng)實(shí)施通氣越來(lái)越重要。關(guān)鍵指標(biāo)：①若對(duì)患者未建立高級(jí)氣道，每30次胸外按壓后通氣2次；②每次通氣持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1秒；③給予的潮氣量?jī)H足以觀察到胸廓上抬即可（500－600mL）。

4）除顫

早期除顫對(duì)室顫患者的生存率十分關(guān)鍵。對(duì)于成人建議除顫時(shí)使用可用的最大能量水平，在AED完成充電之前不要停止按壓，使用AED給予一次電擊后應(yīng)立即恢復(fù)胸外按壓。

2

針對(duì)時(shí)間窗——AED的配置密度與半徑

心搏驟停發(fā)生頻率高的特殊場(chǎng)所包括公共交通設(shè)施、購(gòu)物中心、公共體育場(chǎng)館等，急救人員到達(dá)之前可由目擊者使用這些場(chǎng)所的AED除顫，這就是“公眾除顫”（public access defibrillation， PAD），極大地?cái)U(kuò)大能夠提供早期除顫的潛在施救者群體。

AED配置直接影響猝死生存率

公眾除顫能夠有效提高心搏驟停后生存率和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局。國(guó)外研究顯示，公共場(chǎng)所中發(fā)生心搏驟停的患者配置AED者生存率（23．4％）要顯著高于沒(méi)有配置AED （14．0％），神經(jīng)系統(tǒng)功能正常存活者比例更高（50％ vs 14％）。日本在2005－2013年間在全國(guó)公共場(chǎng)所廣泛配置AED，非專(zhuān)業(yè)人員使用AED對(duì)有目擊者的VF停搏進(jìn)行電擊的比例從1．1％升至16．5％。隨著公眾啟動(dòng)除顫的增加，停搏至電擊時(shí)間從3．7分鐘縮短至2．2分鐘，神經(jīng)系統(tǒng)功能良好生存率顯著提高2倍（從18．2％升至38．5％）。

進(jìn)一步縮短AED可及半徑

心源性猝死發(fā)生的黃金救援時(shí)間是4分鐘之內(nèi)開(kāi)始心肺復(fù)蘇及除顫，以正常人的跑動(dòng)距離結(jié)合現(xiàn)有AED覆蓋率測(cè)算，目前我國(guó)的AED尚處于“有卻不可及”的階段。而活動(dòng)AED的覆蓋效率是固定式AED的6倍，以本次歐洲杯為例，急救隊(duì)醫(yī)背AED進(jìn)場(chǎng)速度與效率之高為移動(dòng)AED的典范——0秒，運(yùn)動(dòng)員無(wú)接觸倒地；5秒，裁判招呼醫(yī)務(wù)人員進(jìn)場(chǎng)；13秒，隊(duì)醫(yī)到現(xiàn)場(chǎng)； 37秒，攜帶急救設(shè)備AED的醫(yī)務(wù)人員沖進(jìn)場(chǎng)地；52秒，AED開(kāi)始工作；1分36秒，醫(yī)務(wù)人員開(kāi)始心肺復(fù)蘇。如果在體育場(chǎng)內(nèi)固定位置放置AED，是不可能以如此之快的速度完成急救的。移動(dòng)AED的行動(dòng)方向是單向的，覆蓋面積是固定式AED的4倍（單向跑動(dòng)距離是來(lái)回雙向跑動(dòng)距離的2倍）；同時(shí)，節(jié)約了判斷尋找及取用等一系列操作，責(zé)任人任務(wù)清晰、分工明確。研究顯示，移動(dòng)AED搶救覆蓋效率是固定AED的6倍左右，大大提高了AED的潛在救治范圍。

中國(guó)AED普及落后，2020年開(kāi)始追趕

目前，我國(guó)的AED普及和使用相關(guān)的科普教育都還有很大差距。中國(guó)AED配置率只有0．2臺(tái)／10萬(wàn)人，而美國(guó)2017年已達(dá)317臺(tái)／10萬(wàn)人，日本394臺(tái)／10萬(wàn)人，荷蘭695臺(tái)／10萬(wàn)人。與之相應(yīng)的，我國(guó)院外猝死救治成功率僅1％，而美國(guó)救治成功率已接近40％。

近年來(lái)，隨著公眾人物猝死事件頻頻發(fā)生，AED逐漸得到人們的關(guān)注與重視，政府也逐漸加速公共場(chǎng)所AED的普及。2006年，中國(guó)正式投放AED，北京首都機(jī)場(chǎng)是國(guó)內(nèi)第一家引進(jìn)AED的公共場(chǎng)所，在T2航站樓安裝了11臺(tái)。2008年北京奧運(yùn)會(huì)讓AED在國(guó)內(nèi)的普及達(dá)到一個(gè)小高潮，但奧運(yùn)會(huì)結(jié)束后又冷了下來(lái)。2019年，國(guó)務(wù)院頒布的《健康中國(guó)行動(dòng)（2019－2030年）》明確提出心肺復(fù)蘇培訓(xùn)人員比例要求，并指出完善公共場(chǎng)所急救設(shè)施設(shè)備配備標(biāo)準(zhǔn)，在學(xué)校、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位和機(jī)場(chǎng)、車(chē)站、港口客運(yùn)站、大型商場(chǎng)、電影院等人員密集場(chǎng)所配備急救藥品、器材和設(shè)施、配備AED。十三屆全國(guó)人大常委會(huì)第十五次會(huì)議通過(guò)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》審議，其增加了AED相應(yīng)規(guī)定：公共場(chǎng)所應(yīng)按規(guī)定配備必要的急救設(shè)備、設(shè)施。希望在考慮規(guī)模、人員情況、設(shè)置意愿等綜合條件基礎(chǔ)上，在公共場(chǎng)所合理投放配置AED，逐步形成網(wǎng)絡(luò)。

2020年是AED普及的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，全國(guó)多個(gè)城市陸續(xù)開(kāi)始在公共場(chǎng)所尤其是交通樞紐配置或增加AED，標(biāo)志著AED在中國(guó)的普及邁出了一大步。全國(guó)多個(gè)城市都在推動(dòng)AED的投放，為加快AED普及的落實(shí)，制定了AED配置計(jì)劃。行動(dòng)較早的是深圳，目前AED覆蓋率全國(guó)第一。2017年深圳已啟動(dòng)公眾場(chǎng)所配備AED計(jì)劃，截至2021年3月，深圳已在公共場(chǎng)所配置5500多臺(tái)AED，并配備“AED導(dǎo)航”系統(tǒng)，未來(lái)5－10年?duì)幦∵_(dá)到100臺(tái)／10萬(wàn)人配置率的國(guó)際建議標(biāo)準(zhǔn)。2020年12月，三個(gè)城市同時(shí)完成AED規(guī)模投放：東莞地鐵2號(hào)線實(shí)現(xiàn)AED全站點(diǎn)覆蓋，廣州地鐵首批試點(diǎn)的59臺(tái)AED完成安裝使用，昆明市投放1100臺(tái)AED于地鐵站、大型商場(chǎng)超市、景區(qū)、機(jī)場(chǎng)等公共場(chǎng)所。從2016年開(kāi)始，在中國(guó)的一些城市，AED 已經(jīng)在公共場(chǎng)所發(fā)揮作用。2020年10月27日， AED首次進(jìn)入了北京的地鐵站。截至2020年12月底，北京地鐵安裝了58臺(tái)AED，分別在1號(hào)、2號(hào)、13號(hào)線。同時(shí)，各城市還在持續(xù)指定未來(lái)配置計(jì)劃：南京市制定了在2021年前布置1000臺(tái)AED的計(jì)劃，地鐵站點(diǎn)實(shí)行AED全覆蓋；北京宣布2022年底前重點(diǎn)公共場(chǎng)所（軌道交通車(chē)站）AED設(shè)施全覆蓋；杭州計(jì)劃到2022年全市公共場(chǎng)所配置AED總數(shù)達(dá)到4200臺(tái)；云南將在全省配置4800臺(tái)AED設(shè)備。

2020年10月，《杭州市公共場(chǎng)所自動(dòng)體外除顫器管理辦法》通過(guò)，自2021年1月1日起施行，成為全國(guó)首個(gè)以地方立法形式規(guī)范公共場(chǎng)所AED（自動(dòng)體外除顫器）配置和使用的城市。同時(shí)，計(jì)劃3年內(nèi)全市范圍內(nèi)增加3596臺(tái)AED，保證配置率42臺(tái)／10萬(wàn)人。

隨著AED的普及，今年上半年已有很多例地鐵猝死AED施救成功的新聞報(bào)道，國(guó)內(nèi)公眾除顫施救有了可喜的開(kāi)始。

3

伸出手——最可能救命的“旁觀者”負(fù)擔(dān)解除

AED一開(kāi)始在國(guó)內(nèi)推廣不順利的原因還有公眾的顧慮，公共場(chǎng)所中如果心搏驟停者突然倒地，周邊圍觀者畏于法律風(fēng)險(xiǎn)很少敢上前搶救。由于一些廣為流傳的不利判例，很多人擔(dān)心事后與患者或家屬有法律糾紛。擔(dān)心救命后民事責(zé)任的顧慮不僅個(gè)人有，很多公眾場(chǎng)合的管理部門(mén)也有。盡管《中華人民共和國(guó)民法典》第184條規(guī)定，因自愿實(shí)施緊急救助行為造成受助人損害的不承擔(dān)民事責(zé)任。但現(xiàn)實(shí)中想改變公眾對(duì)于施救的恐懼還需要很長(zhǎng)的時(shí)間，不過(guò)隨著相關(guān)政策和許可的推行，越來(lái)越多公眾場(chǎng)合搶救成功的案例宣傳，距離心跳驟停者最近的“旁觀者”的負(fù)擔(dān)會(huì)逐漸減小。

4

針對(duì)復(fù)蘇質(zhì)量——CPR培訓(xùn)

除了AED配置密度與旁觀者法律責(zé)任問(wèn)題，我國(guó)急救普及率低也是心搏驟停搶救率低的主要原因。很多目擊者在猝死現(xiàn)場(chǎng)不會(huì)、不敢CPR也是問(wèn)題，只能撥打120而錯(cuò)失“黃金4分鐘”的搶救時(shí)間。發(fā)達(dá)國(guó)家的急救培訓(xùn)覆蓋率非常高，法國(guó)的急救培訓(xùn)普及率為其總?cè)丝诘?0％、德國(guó)80％、美國(guó)30％，但是我國(guó)急救培訓(xùn)率僅為1％。 目前，普及急救知識(shí)已有制度性安排，《健康中國(guó)行動(dòng)（2019－2030年）》鼓勵(lì)支持紅十字會(huì)等社會(huì)組織和急救中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展群眾性應(yīng)急救護(hù)培訓(xùn)，普及全民應(yīng)急救護(hù)知識(shí)，使公眾掌握基本必備的心肺復(fù)蘇等應(yīng)急自救互救知識(shí)與技能。安排國(guó)家衛(wèi)生健康委牽頭，教育部、財(cái)政部、中國(guó)紅十字會(huì)總會(huì)等按職責(zé)分工負(fù)責(zé)。并明確提出中小學(xué)健康促進(jìn)行動(dòng)，把學(xué)生健康知識(shí)、急救知識(shí)，特別是心肺復(fù)蘇納入考試內(nèi)容，把健康知識(shí)、急救知識(shí)的掌握程度和體質(zhì)健康測(cè)試情況作為學(xué)校學(xué)生評(píng)優(yōu)評(píng)先、畢業(yè)考核和升學(xué)的重要指標(biāo)。而最終如何落實(shí)，尚需要衛(wèi)生行政部門(mén)指導(dǎo)、教育部門(mén)培訓(xùn)、公益組織配合的多部門(mén)協(xié)作，多環(huán)節(jié)銜接才能補(bǔ)齊目前公共服務(wù)短板，最終使我國(guó)的猝死救治生存率有效提高。

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進(jìn)一步提高生存質(zhì)量——ECPR

目前，院外心臟驟停的常規(guī)CPR復(fù)蘇后的神經(jīng)功能良好率僅為5％～10％，患者因其得不到及時(shí)高效的搶救措施，經(jīng)常喪失了良好神經(jīng)功能預(yù)后的機(jī)會(huì)。雖然常規(guī)CPR因其方便快捷，目前仍為心肺復(fù)蘇廣泛推廣的基本方法，但其循環(huán)支持作用相對(duì)較弱。心搏驟停后機(jī)體處于血流停滯、重要器官處于無(wú)灌流狀態(tài)，常規(guī)CPR在高質(zhì)量按壓下實(shí)際為低血流狀態(tài)（心輸出量可達(dá)到心臟驟停前的30％～40％，冠脈灌注壓達(dá)20－25 mmHg），能夠滿(mǎn)足一定的自主循環(huán)的恢復(fù)需求。但如果患者心臟驟停超過(guò)30 分鐘不能持續(xù)維持自主循環(huán)，稱(chēng)為難治性心臟驟停，此類(lèi)患者由于重要器官（腦、腎等）長(zhǎng)時(shí)間灌注不足，良好神經(jīng)功能預(yù)后的幾率更低。

圖2． 常規(guī)CPR下心輸出量為正常的30％～40％，但如果心臟驟停超30 分鐘不能持續(xù)維持自主循環(huán)，應(yīng)立即使用ECMO進(jìn)行緊急循環(huán)及氧合支持方能維持重要器官的循環(huán)灌注