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與死神搏斗,公共衛(wèi)生與猝死的分秒賽跑

體外心肺復(fù)蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR) 是指對(duì)經(jīng)過選擇的病因可逆的心臟呼吸驟;颊、已使用傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇不能恢復(fù)自主心律的患者,快速實(shí)施體外膜氧合,提供暫時(shí)的循環(huán)及呼吸支持的技術(shù)。ECPR是近年新開展的復(fù)蘇技術(shù),可縮短心臟驟停后低血流時(shí)間,使難治性心臟驟;颊叩纳窠(jīng)功能良好預(yù)后達(dá)到30%~40%。2015年美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南提出:可以考慮在特定的心臟驟停患者中應(yīng)用ECPR,但是必須有快速、專業(yè)的團(tuán)隊(duì)。國際體外生命支持組織(ELSO)報(bào)告顯示,近10年來成人ECPR快速增長,2018年達(dá)到1197例總體存活率為2 9.5%,我國ECPR總體存活率為26%。據(jù)部分中心報(bào)道,ECPR患者中CPR持續(xù)時(shí)間低于60 分鐘建立ECMO循環(huán)的患者良好神經(jīng)功能預(yù)后率達(dá)到50%,超過60 分鐘的患者良好神經(jīng)功能預(yù)后率23.1%。

ECPR成功取決于及時(shí)的CPR、強(qiáng)有力的ECMO團(tuán)隊(duì)及后續(xù)的ICU加強(qiáng)治療,我國目前的急救體系與重癥臨床聯(lián)動(dòng)尚需進(jìn)一步加強(qiáng):

體系:急救網(wǎng)絡(luò)聯(lián)動(dòng)與ECPR響應(yīng)區(qū)域覆蓋

需要注意到ECPR同樣具有明顯的搶救時(shí)間窗——當(dāng)CPR持續(xù)進(jìn)行15分鐘以上未恢復(fù)自主心跳,應(yīng)立即使用ECMO進(jìn)行緊急循環(huán)及氧合支持。如果想在院外心搏驟停的患者15分鐘內(nèi)可以及時(shí)應(yīng)用上ECMO,必然依賴現(xiàn)有的急救體系。在院前環(huán)節(jié),目擊者呼救120時(shí)盡可能同時(shí)通知區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的ECPR團(tuán)隊(duì)提前準(zhǔn)備,急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后評(píng)估患者、告知ECPR團(tuán)隊(duì)患者即將送達(dá)的醫(yī)院,然后ECPR團(tuán)隊(duì)攜帶設(shè)備立即出發(fā)。在120轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),需要同時(shí)考慮與ECPR可行的醫(yī)院的運(yùn)輸半徑與時(shí)間,這與ECPR的成功率直接相關(guān)。進(jìn)院后,院內(nèi)配套ECPR綠色通道,患者可及時(shí)進(jìn)入ECPR臨床路徑。ECPR配套的復(fù)蘇室需要必須的設(shè)備與物品完備。

人員:ECPR技術(shù)與ECMO培訓(xùn)

由于ECPR時(shí)間極其重要,因此距離不宜過遠(yuǎn)。在距離允許的情況下,患者可轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合救治能力較強(qiáng)的區(qū)域ECPR中心,進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作救治。為進(jìn)一步縮短轉(zhuǎn)運(yùn)半徑,建立ECPR分中心完成不同區(qū)域覆蓋,以保證心臟驟;颊叩募皶r(shí)救治勢(shì)在必行。ECPR要進(jìn)一步規(guī)模性開展,涉及到ECMO培訓(xùn),依賴當(dāng)?shù)亟?jīng)驗(yàn)豐富的區(qū)域ECPR中心提供技術(shù)指導(dǎo)以保證復(fù)蘇質(zhì)量與ECPR技能。

設(shè)備與現(xiàn)場(chǎng)ECPR:移動(dòng)ECMO縮短循環(huán)恢復(fù)時(shí)間

傳統(tǒng)邊復(fù)蘇邊轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)的方式,不可避免碰到轉(zhuǎn)運(yùn)途中復(fù)蘇質(zhì)量的下降,目前歐美部分院前急救系統(tǒng)直接攜帶ECMO設(shè)備至現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施ECPR,縮短了低血流灌注時(shí)間,增加了自主循環(huán)恢復(fù)率。但我國急救體系與資源尚有限,現(xiàn)場(chǎng)ECPR處于發(fā)展早期。近年來,隨著急救意識(shí)進(jìn)步,我國高端急救車開始配備ECMO設(shè)備。

由于轉(zhuǎn)運(yùn)期間的環(huán)境與ICU環(huán)境不同,用于急救轉(zhuǎn)運(yùn)的ECMO性能有特殊要求——耐受轉(zhuǎn)運(yùn)中的顛簸撞擊且要求便攜性。由于技術(shù)壁壘高,尚未國產(chǎn)化,目前國內(nèi)ECMO均為進(jìn)口,主要為Maquet(邁柯唯)、Medtronic(美敦力)、LivaNova(理諾琺)等進(jìn)口廠家占據(jù)。其中,用于急救轉(zhuǎn)運(yùn)的ECMO由于性能要求高,目前只有Maquet獨(dú)家產(chǎn)品Cardiohelp,作為高端產(chǎn)品線定價(jià)近300萬元尚未大規(guī)模配置。國內(nèi)目前研發(fā)急救ECMO的公司有蘇州心擎醫(yī)療等。

三、 “超越”解決內(nèi)因——向前一步,臨床的預(yù)防重任

心臟性猝死的發(fā)作突然且難以預(yù)測(cè),絕大多數(shù)發(fā)生在醫(yī)院外。雖然AED可有效搶救,但需要旁觀者來應(yīng)用和操作。據(jù)統(tǒng)計(jì)僅50%的心搏驟停有人目擊,當(dāng)心搏驟;颊呱磉厸]有目擊者發(fā)現(xiàn)時(shí),就不可能有效施救。所以在群體層面,發(fā)生了心臟性猝死后通過救治來挽救生命是來不及的,降低猝死死亡率的關(guān)鍵還在于心臟性猝死防治的有效性。

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猝死的“上游”——心血管慢病進(jìn)展

1猝死原理:心肌“結(jié)構(gòu)”異!半姸搪贰薄皠(dòng)力”停止

心搏驟停常發(fā)生于存在某些基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病的患者,最主要是冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心。,70%的心搏驟?蓺w因于冠心病。在冠心病患者中,心搏驟停既可見于急性冠脈綜合征(ACS)期間,也可見于慢性穩(wěn)定性冠心病患者。慢性冠心病患者通常存在既往的心肌損傷和可能誘發(fā)心搏驟停的心肌瘢痕。

那么心肌損傷又如何影響到電傳導(dǎo),從而導(dǎo)致心臟驟停呢?可導(dǎo)致心臟性猝死的心律失常類型中,25%-35%由室顫和無脈室速引起,25%由PEA引起。而室顫與室速的發(fā)生與心肌的缺血或心肌梗死后瘢痕導(dǎo)致的電傳導(dǎo)異常有很大的關(guān)系:

室顫(VF)的機(jī)制——心肌異質(zhì)性:旋轉(zhuǎn)的螺旋波是其最可能的機(jī)制,幾乎總是發(fā)生于通常呈彌漫性的基礎(chǔ)心肌病變(圖3),從而導(dǎo)致除極的異質(zhì)性及復(fù)極的離散趨勢(shì)。這種電生理特性的不一致性是折返的前提。多個(gè)局部心電微折返區(qū)導(dǎo)致室顫,室顫時(shí)無任何有序的電活動(dòng)。傳導(dǎo)和復(fù)極參數(shù)的差異(心肌異質(zhì)性)導(dǎo)致沖動(dòng)在經(jīng)心肌傳導(dǎo)的過程中碎裂,從而形成多個(gè)局部折返區(qū)或多個(gè)心肌激活螺旋小波。因?yàn)椴淮嬖谟行虻碾娀顒?dòng)和心肌除極,所以沒有均一的心室收縮,從而使心臟無法產(chǎn)生心輸出量。

室速(VT)的機(jī)制:在大約80%的VT/VF患者中,持續(xù)性室性心律失常之前會(huì)出現(xiàn)心室異位起搏增加以及反復(fù)性室性心律失常,特別是發(fā)生多次非持續(xù)性VT,這些自發(fā)性心律失常在發(fā)生VT/VF前的持續(xù)時(shí)間不一。持續(xù)性多形性VT可進(jìn)展成VF,這最常是由基礎(chǔ)缺血所致。VF也可以是心臟性猝死的原發(fā)性事件。

圖片3.png

圖3. 猝死與冠心病的關(guān)系(常見梗死后心律失常的機(jī)制之一舉例):缺血造成的心肌損傷或心肌瘢痕→心肌異質(zhì)性→電生理特性的不一致性→折返→多個(gè)局部心電微折返區(qū)→室顫→無任何有序的電活動(dòng)→心搏驟停(a.正常心電傳導(dǎo)系統(tǒng);b.由于血管梗阻(黑色圓圈部位)導(dǎo)致遠(yuǎn)端心肌缺血,血管供應(yīng)的區(qū)域出現(xiàn)心肌梗死(灰色區(qū)域);c.梗死區(qū)域(深紅色區(qū)域);d.正常心肌(淡粉色)與梗死心。ㄉ罴t色)邊界處出現(xiàn)心電折返進(jìn)而導(dǎo)致室顫。)

2龐大的潛在患者群體——慢病進(jìn)程中的冠心病、心衰患者群體

1)猝死的病因

心臟性猝死病因與年齡、人群有關(guān): 40歲以下心臟性猝死患者(既往均無基礎(chǔ)心臟。73%為心源性,15%為非心臟性的(最常為顱內(nèi)出血)。35歲以下更可能是非冠心病原因。兩性猝死發(fā)生率均隨年齡增長而增加,但男性比女性更易發(fā)生猝死——男性是女性的2-3倍。

是否有基礎(chǔ)心臟病,發(fā)生心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)也有顯著不同:存在心臟病時(shí)心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)增至6-10倍,存在冠心病危險(xiǎn)因素時(shí)心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)增至2-4倍。其中,猝死的幾類主要病因包括:

1、冠狀動(dòng)脈性心臟病 :最常見病因,70%的心搏驟停可歸因于冠心。ù笥30歲患者中為58%,30歲以下患者中為22%)。在冠心病患者中,心搏驟停既可見于急性冠脈綜合征(ACS)期間,也可見于慢性穩(wěn)定性冠心病患者(通常存在既往心肌損傷和可能誘發(fā)心搏驟停的瘢痕)。實(shí)際上心臟性猝死更常見于沒有可識(shí)別急性心臟事件的患者,超過50%的心搏驟停為先前未知或未識(shí)別心臟疾病的首發(fā)表現(xiàn)。

2、其他器質(zhì)性心臟病 :占院外心搏驟停病例的10%。①心力衰竭(心衰)和心肌病,約1/3的死亡由心臟性猝死導(dǎo)致。②由高血壓或其他原因?qū)е碌淖笮氖曳屎瘢ǜ哐獕簩?dǎo)致的心肌肥厚通常伴有心肌纖維化,可能為室性心律失常創(chuàng)造條件);③心肌炎;④肥厚型心肌。30歲以下患者中為13%);⑤致心律失常性右室心肌;⑥先天性冠狀動(dòng)脈異常;⑦二尖瓣脫垂。

3、無器質(zhì)性心臟病 :45歲以下的心搏驟停病例中占10%-12%。①Brugada綜合征;②特發(fā)性VF;③長QT綜合征;④家族性多形性VT;⑤原因不明的家族性心臟性猝死;⑥WPW綜合征;⑦心震蕩。

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