關(guān)于缺血性心肌病中植入ICD一級(jí)預(yù)防的研究顯示ICD可顯著提高生存率：MADIT－Ⅰ試驗(yàn)（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial）是證實(shí)ICD在某些高風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)癥狀患者中對(duì)心臟性猝死一級(jí)預(yù)防有作用的首個(gè)臨床研究。這些患者存在既往心肌梗死伴L(zhǎng)VEF降低（≤35％）、心電圖監(jiān)測(cè)顯示NSVT，以及EPS期間出現(xiàn)可誘導(dǎo)性持續(xù)性單形性VT（在靜脈給予普魯卡因胺后也可誘導(dǎo)）。與藥物治療組患者相比，ICD治療組患者總體死亡率、心臟性死亡率和心律失常性死亡顯著減少（圖 7左圖）。MADIT－Ⅱ試驗(yàn)：入組前30日天以上發(fā)生既往心肌梗死且LVEF降低（≤30％）的患者。ICD組患者較藥物治療組的全因死亡率降低（ICD組14．2％ vs 常規(guī)治療組19．8％，HR 0．65，95％CI 0．51－0．93）（圖 7右圖）。

圖7． 左圖MADIT－I試驗(yàn)，右圖MADIT－Ⅱ試驗(yàn)，均顯示猝死高風(fēng)險(xiǎn)患者在應(yīng)用ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防后明顯的生存率增加

3）心衰和心肌病患者

心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)隨著左室收縮功能障礙和臨床心衰嚴(yán)重程度的增加而升高，且不論何種病因，有心衰和左室收縮功能障礙的患者心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)都有增高。對(duì)于心衰和心肌病患者，ICD在心臟性猝死一級(jí)預(yù)防中的作用取決于幾個(gè)因素：左室收縮功能障礙的嚴(yán)重程度；臨床心衰的嚴(yán)重程度；左室功能障礙的病因（缺血性vs非缺血性心肌�。�；影響壽命和ICD并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)性共存疾病（慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病等）。同時(shí)，其他原因（進(jìn)行性心衰）導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨心衰和左室收縮功能惡化而增加，所以植入ICD一級(jí)預(yù)防前恰當(dāng)選擇患者格外重要。

4）與心搏驟停風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的先天性疾�。ㄈ鏐rugada綜合征、先天性長(zhǎng)QT綜合征和WPW）。

31．5級(jí)預(yù)防：中國(guó)國(guó)情下的目標(biāo)人群充分必要干預(yù)

由于我國(guó)符合一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者顯著多于二級(jí)預(yù)防者，但利用防治器械進(jìn)行心臟性猝死預(yù)防的患者較少——目前我國(guó)ICD的植入率僅1．4個(gè)／百萬(wàn)人，且現(xiàn)有醫(yī)療資源難以滿足龐大的人口基數(shù)下心臟性猝死患者的一級(jí)預(yù)防需求。醫(yī)保政策、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)缺失、患者對(duì)于植入式ICD不了解甚至恐懼心理，是不少患者拒絕接受ICD植入等都是一級(jí)預(yù)防難以落實(shí)的原因。

為了進(jìn)一步提高患者、醫(yī)生等對(duì)ICD療法預(yù)防心臟性猝死的認(rèn)知，更有針對(duì)性的加強(qiáng)對(duì)極高�；颊哜�死的預(yù)防，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)提出針對(duì)中國(guó)患者的1．5級(jí)預(yù)防，在國(guó)際上一級(jí)預(yù)防的適應(yīng)癥基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加四大高危因素之一——LVEF ＜30％、頻發(fā)室早、非持續(xù)性室速、暈厥及暈厥前兆。1．5 級(jí)預(yù)防概念的提出對(duì)推動(dòng)心臟性猝死的預(yù)防和治療具有實(shí)際意義，1．5級(jí)預(yù)防涉及的人群是充分必要進(jìn)行ICD植入的人群，相對(duì)一級(jí)預(yù)防的范圍縮小、更有針對(duì)性和必要性，間接減少了醫(yī)保及患者負(fù)擔(dān)。

3

預(yù)防時(shí)間窗

圖8． 猝死高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層后，預(yù)防時(shí)間窗以3個(gè)月為分界，分為短期和長(zhǎng)期猝死風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)可匹配不同的猝死預(yù)防方案

目前，猝死一級(jí)預(yù)防（如上文）的時(shí)間窗在患者血運(yùn)重建3個(gè)月以后才評(píng)估考慮植入ICD，而3個(gè)月內(nèi)患者依然是高風(fēng)險(xiǎn)期，根據(jù)美國(guó)的大型全國(guó)心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)研究（NCDR）和胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）成人心臟外科數(shù)據(jù)庫(kù)研究顯示，左心室功能不全患者（如LVEF≤30％）在PCI或CABG術(shù)后早期的死亡率顯著更高。左室明顯功能不全者在CABG術(shù)后30日的死亡率顯著高于左室功能正常者，這些患者不僅因室性心律失常發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加，其因非心律失常事件死亡的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。同時(shí)，在實(shí)際臨床中國(guó)內(nèi)外都碰到了短中期的ICD植入預(yù)防猝死的挑戰(zhàn)：美國(guó)報(bào)銷不覆蓋CABG或PCI術(shù)后3個(gè)月內(nèi)植入ICD用于一級(jí)預(yù)防的費(fèi)用。而在國(guó)內(nèi)，由于ICD的植入性和費(fèi)用問(wèn)題，臨床醫(yī)生常常要花很長(zhǎng)的時(shí)間說(shuō)服患者，這個(gè)時(shí)間的跨度很可能長(zhǎng)于高風(fēng)險(xiǎn)患者的時(shí)間窗。如何在3個(gè)月內(nèi)以患者易于接受的方式（無(wú)創(chuàng)傷性與價(jià)格適中）來(lái)預(yù)防猝死是其中的關(guān)鍵。

對(duì)于心臟性猝死高危患者的臨時(shí)治療，可以用WCD作為替代措施來(lái)預(yù)防心臟性猝死�？纱┐魇叫呐K轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（wearable cardioverter－defibrillator， WCD）是一種體外背心式除顫裝置，能夠自動(dòng)檢測(cè)室性心動(dòng)過(guò)速（VT）、室顫（VF）并無(wú)創(chuàng)性除顫。2016年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association， AHA）科學(xué)建議、美國(guó)心律協(xié)會(huì)（Heart Rhythm Society， HRS）和2017年AHA／美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology， ACC）／HRS指南的推薦中，以下患者臨時(shí)使用WCD可能獲益：

①心肌梗死后40日內(nèi)LVEF≤35％：NYHAⅡ－Ⅲ級(jí)或LVEF＜30％、NYHAⅠ級(jí)的積極患者使用WCD，因?yàn)榇祟惢颊咴?0日后可能需要植入ICD。心肌梗死后1－3個(gè)月應(yīng)重新評(píng)估LVEF，如果給予適宜藥物治療后再次評(píng)估LVEF仍≤35％，則患者需要植入ICD，應(yīng)考慮植入。

②LVEF≤35％、過(guò)去3個(gè)月內(nèi)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）血運(yùn)重建：WCD作為心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防。同時(shí)，應(yīng)在CABG后3個(gè)月重新評(píng)估LVEF，如果發(fā)生了持續(xù)性室性快速性心律失常，或者LVEF仍≤35％，則通常需要植入ICD。

③新診斷的非缺血性心肌�。簩�(duì)于部分重度但有可能逆轉(zhuǎn)的心肌病患者，如心動(dòng)過(guò)速性或心肌炎相關(guān)心肌病患者，WCD可能有助于在等待左室功能改善、ICD植入或必要時(shí)的心臟移植期間預(yù)防室性心律失常引起的心臟性猝死。

④過(guò)渡到心臟移植：等待心臟移植的重度心力衰竭患者心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)特別高，一般推薦植入ICD。WCD可能是合理的無(wú)創(chuàng)性替代方法，特別是對(duì)于尚未植入ICD且預(yù)計(jì)等待時(shí)間較短的患者。

⑤橋接到有指征的或中斷的ICD治療：部分具有ICD植入指征的患者可能因共存疾病（如感染、術(shù)后恢復(fù)、缺乏血管通路）而需要推遲植入ICD。此外，部分裝有ICD的患者因感染而需取出裝置，對(duì)于這些患者，WCD可以對(duì)抗室性快速性心律失常，直到患者可以植入或再次植入ICD為止。

四、 展望

1

公衛(wèi)與臨床的更密切的合作，從一線急救到前端預(yù)防的全體系聯(lián)動(dòng)

圖9． 心臟性猝死的急救－治療－預(yù)防涉及到不同部門的聯(lián)動(dòng)，具體到每個(gè)環(huán)節(jié)也需要公共衛(wèi)生與臨床的密切合作，才能達(dá)到最理想的效果

● 一線急救——旁觀者CPR與AED

我國(guó)人口密度大，相對(duì)猝死人員基數(shù)大。最能有效解決一線急救問(wèn)題的方式就是“公眾除顫”方式——在公共交通設(shè)施、購(gòu)物中心、公共體育場(chǎng)館等場(chǎng)所配備AED，急救人員到達(dá)之前可由目擊者使用AED除顫，擴(kuò)大了能夠提供早期除顫的潛在施救者群體，最大限度解決我國(guó)人口基數(shù)下的潛在猝死患者的急救問(wèn)題。同時(shí)，由于歷史上受輿論關(guān)注廣為流傳的對(duì)于見(jiàn)義勇為等不利判例，我國(guó)公眾有特殊的民事責(zé)任顧慮，解除“旁觀者”的負(fù)擔(dān)還需要做出更正面的輿論宣傳。（跟前文重復(fù)度較高）

心臟驟停下，僅除顫還不足以恢復(fù)患者的自主循環(huán)，有效而高質(zhì)量的CPR是復(fù)蘇的關(guān)鍵，相對(duì)應(yīng)的急救培訓(xùn)也亟待加強(qiáng)。急救培訓(xùn)如何落實(shí)，尚需要衛(wèi)生行政部門指導(dǎo)、教育部門培訓(xùn)、公益組織配合的多部門協(xié)作、多環(huán)節(jié)銜接才能補(bǔ)齊目前公共服務(wù)短板，將公共衛(wèi)生資源最大化利用，最終使我國(guó)的猝死救治生存率有效提高。

● 高級(jí)生命支持——ECPR

當(dāng)心臟驟停超過(guò)30 分鐘不能持續(xù)維持自主循環(huán)時(shí)，為盡可能縮短心臟驟停后低血流時(shí)間、減少?gòu)?fù)蘇后重要器官灌注不足引起的并發(fā)癥，患者需要體外心肺復(fù)蘇（ECPR）給予充分循環(huán)灌注有效保障重要器官（腦、腎、肝等）尤其是關(guān)鍵的神經(jīng)功能。但是，ECPR成功依賴強(qiáng)有力的ECMO團(tuán)隊(duì)及后續(xù)的ICU治療，我國(guó)目前的急救體系與重癥臨床聯(lián)動(dòng)尚需進(jìn)一步加強(qiáng)：一方面通過(guò)完善急救網(wǎng)絡(luò)聯(lián)動(dòng)與ECPR響應(yīng)區(qū)域覆蓋，另外加強(qiáng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的ECPR技術(shù)與ECMO培訓(xùn)，如果條件允許，可進(jìn)一步通過(guò)移動(dòng)ECMO推進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)ECPR以最大限度降低可及半徑。

● 解決原發(fā)病——胸痛中心、暈厥中心建設(shè)

由于近70％的心臟性猝死由冠心病引起，且猝死是很多冠心病的首發(fā)表現(xiàn)，因此在猝死急救同時(shí)兼顧復(fù)蘇與原發(fā)病治療雙時(shí)間窗的治療格外重要。目前我國(guó)為了提高急性胸痛患者的早期診斷和治療，建立了全國(guó)胸痛中心體系，2015年成立至今全國(guó)已達(dá)上千家。胸痛中心有急診綠色通道，可完成快速準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和治療，導(dǎo)管室可365天／24小時(shí)開放，隨時(shí)可進(jìn)行急診PCI治療，有效降低胸痛患者死亡率。