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中藥注射劑是中國(guó)獨(dú)創(chuàng)的新制劑，具有起效快、療效好等優(yōu)勢(shì)，打破了中藥只適合治療慢性病的傳統(tǒng)觀念，彌補(bǔ)了中醫(yī)臨床急救用藥的空缺，對(duì)某些疑難重癥、危急重病的治療效果較好。但隨著中藥注射劑的廣泛應(yīng)用及品種的日益增多，不良反應(yīng)的出現(xiàn)愈加頻繁，安全性受到廣泛關(guān)注，這極大限制了中藥注射劑的應(yīng)用和發(fā)展。

01中藥注射劑概述

中藥注射劑（ traditional Chinese medicine injection） 是遵循中醫(yī)藥理論，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，利用先進(jìn)技術(shù)手段從天然藥物的單方或復(fù)方中提取有效物質(zhì)精制而成的，可供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液、臨用前配制為溶液的粉末或濃溶液的滅菌制劑。

從1941 年我國(guó)首支中藥注射劑——柴胡注射劑問(wèn)世以來(lái)，中藥注射劑在臨床應(yīng)用中已顯現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。由于價(jià)格低廉和效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，中藥注射劑在臨床治療中的使用量飛速增長(zhǎng)，特別是在抗病毒、心腦血管、呼吸系統(tǒng)以及一些急重癥等治療領(lǐng)域有著西藥不可取代的地位。自新型冠狀病毒�。–OVID－19） 疫情暴發(fā)以來(lái)，在無(wú)特效藥的情況下，中藥注射劑得到了廣大中西醫(yī)臨床呼吸和重癥專(zhuān)家的認(rèn)可。

02中藥注射劑發(fā)展概況

從市場(chǎng)規(guī)模來(lái)看，2015－2019年，重點(diǎn)城市公立醫(yī)院終端中藥注射劑市場(chǎng)銷(xiāo)售收入從110．83億元降至98．15億元，增速?gòu)?0．50％降至－4．59％。受中成藥“限方”、修訂說(shuō)明書(shū)、醫(yī)保支付限定范圍、重點(diǎn)監(jiān)控等政策影響，中藥注射劑頻頻受挫，市場(chǎng)大受影響。

圖1：2015－2019年重點(diǎn)城市公立醫(yī)院終端中藥注射劑年度銷(xiāo)售趨勢(shì) 來(lái)源：火石創(chuàng)造根據(jù)公開(kāi)資料整理

從市場(chǎng)格局來(lái)看，2020年，康萊特注射液市場(chǎng)銷(xiāo)售額為5．27億元，市場(chǎng)份額為1．98％，居中藥注射劑產(chǎn)品第一；康艾注射液和丹紅注射液市場(chǎng)銷(xiāo)售額分別為3．98億元、3．80億元；市場(chǎng)份額分別為1．49％、1．27％；分別位列中藥注射劑產(chǎn)品第二和第三。其中，康艾注射液、痰熱清注射液等品種在2020年銷(xiāo)售額跌幅均超過(guò)了20％。

表1：2020年重點(diǎn)城市公立醫(yī)院終端中藥注射劑產(chǎn)品TOP10

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從納入醫(yī)保目錄情況來(lái)看，2020版國(guó)家醫(yī)保目錄中共納入了80個(gè)中藥注射劑品種，其中心腦血管疾病用藥品種44個(gè)，占一半以上，主要有丹紅注射劑、醒腦靜注射劑等；呼吸系統(tǒng)疾病用藥品種14個(gè)，主要有柴胡注射劑、喜炎平注射液、魚(yú)腥草注射液等；腫瘤疾病用藥品種11個(gè)，主要有康艾注射液、復(fù)方苦參注射液、參芪扶正注射液等；消化系統(tǒng)、婦科、泌尿系統(tǒng)等其他疾病用藥品種11個(gè)。

圖2：2020版國(guó)家醫(yī)保目錄應(yīng)用于各適應(yīng)癥的中藥注射劑品種數(shù)量（個(gè)） 來(lái)源：火石創(chuàng)造根據(jù)《2020年版全國(guó)醫(yī)保目錄》整理

從中藥注射劑不良反應(yīng)情況來(lái)看，《2020年度國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》讓人們對(duì)中藥注射劑安全性有了重新的認(rèn)識(shí)。報(bào)告顯示，在注射劑（不含疫苗）總體報(bào)告中，中藥注射劑占7．8％；注射劑（不含疫苗）嚴(yán)重報(bào)告中，中藥注射劑占6．1％。同時(shí)，在臨床發(fā)生不良反應(yīng)的藥品中，中藥占13．4％，近5年保持整體下降趨勢(shì)，由此可充分證明，中藥注射劑的安全性問(wèn)題并不是有些人描述的“洪水猛獸”。

圖3：2020年中藥注射劑在臨床發(fā)生不良反應(yīng)占比情況 來(lái)源：火石創(chuàng)造根據(jù)《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2020年）》整理

從中藥注射劑生產(chǎn)企業(yè)來(lái)看，截至目前，食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市中藥注射劑979個(gè)，涉及生產(chǎn)企業(yè)兩百多家，品種138個(gè)。具體來(lái)看，神威藥業(yè)以47個(gè)中藥注射劑批文排在首位；三九藥業(yè)其次，擁有32個(gè)批文；浪致集團(tuán)萬(wàn)榮藥業(yè)有限公司、雷允上藥業(yè)、江西天施康中藥股份有限公司、四川升和藥業(yè)股份有限公司、正大青春寶藥業(yè)有限公司批文數(shù)也超過(guò)20個(gè)。

03中藥注射劑仍然面臨政策嚴(yán)控

一直以來(lái)，中藥注射劑的有效性、安全性問(wèn)題飽受爭(zhēng)議，在國(guó)家及地方監(jiān)管政策不斷出臺(tái)下，中藥注射劑將受到越來(lái)越嚴(yán)格的管控。

中藥注射劑被剔除醫(yī)保目錄和基本藥物目錄的風(fēng)險(xiǎn)極大。2020年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布了對(duì)第十三屆全國(guó)人大會(huì)議第5021號(hào)建議《關(guān)于嚴(yán)控輔助用藥，推進(jìn)合理用藥的建議》的相關(guān)回復(fù)。國(guó)家衛(wèi)健委明確會(huì)同相關(guān)部門(mén)認(rèn)真研究將輔助用藥從基本藥物目錄中剔除，意味著輔助用藥調(diào)出基藥目錄成為相關(guān)部門(mén)的工作研究重點(diǎn)。而在醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整之下，中藥注射劑等一直存在爭(zhēng)議的產(chǎn)品，如果不能證明自身安全有效性和經(jīng)濟(jì)性，還可能被直接踢出。

中藥注射劑列入多省重點(diǎn)監(jiān)控目錄。各省不斷新增省級(jí)重點(diǎn)監(jiān)控目錄，將成為國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控目錄候選品種，一旦進(jìn)入重點(diǎn)監(jiān)控，面臨調(diào)低掛網(wǎng)價(jià)，并相應(yīng)調(diào)整最高銷(xiāo)售限價(jià)及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。截至2020年12月13日，有20余省份已經(jīng)啟動(dòng)輔助用藥／重點(diǎn)監(jiān)控藥品規(guī)范使用整治行動(dòng)或公布重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，中藥注射劑成為重點(diǎn)監(jiān)控目錄的“�？汀�。

表2：2020年部分省份重點(diǎn)監(jiān)控藥物類(lèi)別

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新版醫(yī)保目錄對(duì)部分中藥注射劑用范圍及適應(yīng)癥進(jìn)行限制。2020版醫(yī)保目錄再次對(duì)中藥注射劑進(jìn)行了“點(diǎn)名”，40個(gè)中藥注射劑被限定在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能使用。被限制的絕大部分屬于清熱解毒、心腦血管中藥注射劑，例如雙黃連注射液、清開(kāi)靈注射液、熱毒寧注射液、魚(yú)腥革注射液、痰熱清注射液等都限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

中藥注射劑上市后再評(píng)價(jià)開(kāi)啟將淘汰大批藥企。迄今為止，國(guó)家藥監(jiān)局仍然在不斷加強(qiáng)中藥注射劑不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、修訂說(shuō)明書(shū)等監(jiān)管措施。關(guān)于中藥注射液相關(guān)產(chǎn)品療效及質(zhì)量問(wèn)題，國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)已經(jīng)出臺(tái)了關(guān)于中藥注射液上市后再評(píng)價(jià)的相關(guān)政策，但由于種種原因一直未執(zhí)行。一旦中藥注射劑上市后再評(píng)價(jià)開(kāi)啟，將又是一場(chǎng)浩浩蕩蕩的淘汰賽。

04中藥注射劑企業(yè)三種破局方法

在政策密集出臺(tái)下，中藥注射劑受到的限制力度將會(huì)越來(lái)越大，對(duì)于在中藥注射劑業(yè)務(wù)板塊有相當(dāng)占比的企業(yè)來(lái)說(shuō)，只有積極多樣化的業(yè)務(wù)布局才能全身而退�？梢钥吹降氖�，已有越來(lái)越多的傳統(tǒng)中藥企業(yè)通過(guò)各種各樣的方法，實(shí)現(xiàn)“破繭成蝶”，主要有以下三種方法：
一是開(kāi)展產(chǎn)品上市后再評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)“鳳凰涅槃”雖然中藥注射劑受到嚴(yán)格管控，但最終決定其命運(yùn)的還是自身療效，如果有證據(jù)證明產(chǎn)品在臨床上具有不可替代性，則還是會(huì)有其生存空間。目前已有不少藥企著手準(zhǔn)備或已開(kāi)展再評(píng)價(jià)工作，為中藥注射劑臨床應(yīng)用提供更科學(xué)的依據(jù)。如中恒集團(tuán)和益佰制藥分別針對(duì)其獨(dú)家產(chǎn)品注射用血栓通（凍干）和艾迪注射液產(chǎn)品進(jìn)行上市后再研究、再評(píng)價(jià)，獲得更多臨床研究有效證據(jù)，穩(wěn)住產(chǎn)品市場(chǎng)。

注射用血栓通（凍干）是中恒集團(tuán)子公司廣西梧州制藥的獨(dú)家品種，作為心腦血管科銷(xiāo)量居前的大品種，若僅從使用金額評(píng)估的話，有被誤納入輔助用藥目錄的風(fēng)險(xiǎn)。因此，中恒集團(tuán)推進(jìn)注射用血栓通（凍干）標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)項(xiàng)目，繼續(xù)加大、加快對(duì)該產(chǎn)品的上市后再研究工作，闡明其臨床優(yōu)勢(shì)和安全性，以更多的臨床研究有效性數(shù)據(jù)證明其屬于治療性用藥。

艾迪注射液是貴州益佰制藥的獨(dú)家品種，為秘密級(jí)國(guó)家秘密技術(shù)、國(guó)家中藥二級(jí)保護(hù)品種，為國(guó)家高等級(jí)醫(yī)學(xué)教材中藥抗腫瘤首選用藥。在2017版國(guó)家醫(yī)保目錄中，艾迪注射液為乙類(lèi)產(chǎn)品，限中晚期癌癥患者使用。據(jù)益佰制藥年報(bào)，2018年受醫(yī)保政策、藥品招標(biāo)以及公司戰(zhàn)略調(diào)整的影響，艾迪注射液銷(xiāo)售額比上年同期下降17．23％。為應(yīng)對(duì)政策帶來(lái)的影響，貴州益佰制藥在艾迪注射液下了不少“功夫”，如艾迪注射劑的生產(chǎn)技術(shù)改造、艾迪注射液生產(chǎn)線建設(shè)、10萬(wàn)例艾迪注射液上市后安全性再評(píng)價(jià)等項(xiàng)目。2020年，艾迪注射液銷(xiāo)售額降幅僅3．3％。  

圖4：2018－2020年艾迪注射液年銷(xiāo)售量和增速情況 來(lái)源：火石創(chuàng)造根據(jù)公開(kāi)資料整理

二是加大新藥研發(fā)和多元化發(fā)展，重構(gòu)市場(chǎng)格局在國(guó)家對(duì)安全性問(wèn)題日益重視下，中藥注射劑臨床使用受限的政策也越來(lái)越緊，部分企業(yè)的產(chǎn)品或某些品種將會(huì)被淘汰，中藥注射劑行業(yè)企業(yè)、品種和品牌將加速洗牌，市場(chǎng)格局有望重構(gòu)。因此，越來(lái)越多的中藥企業(yè)將目光投向了投入大、周期長(zhǎng)、高技術(shù)、高收益的創(chuàng)新藥領(lǐng)域，其中抗腫瘤藥物、干細(xì)胞藥物等均是研發(fā)熱點(diǎn)。

步長(zhǎng)制藥是國(guó)內(nèi)心腦血管疾病治療中成藥的龍頭企業(yè)，丹紅注射液是公司的核心產(chǎn)品，多個(gè)省份把丹紅注射液納入重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，并被多次預(yù)警（嚴(yán)格監(jiān)控）、限制使用，面臨停用風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)品銷(xiāo)量隨后也出現(xiàn)下跌。為應(yīng)對(duì)發(fā)展路徑承壓，步長(zhǎng)制藥一方面穩(wěn)步推進(jìn)丹紅注射液的循證醫(yī)學(xué)研究，另一方面加快從現(xiàn)在的中成藥體系向化藥、生物藥等路徑轉(zhuǎn)型。2018年，步長(zhǎng)制藥由銷(xiāo)售型公司向科技型公司轉(zhuǎn)換；由中成藥向生物藥、疫苗、化藥、醫(yī)療器械、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥轉(zhuǎn)換；逐漸由中國(guó)本土化向全球化轉(zhuǎn)換。近幾年來(lái)，步長(zhǎng)制藥研發(fā)投入逐年增加，研發(fā)投入占營(yíng)業(yè)收入比重維持在3％以上。截至2020年12月，企業(yè)目前在研新產(chǎn)品234個(gè)，其中中藥12個(gè)、化藥203個(gè)、生物藥14個(gè)、醫(yī)療器械5個(gè)。2020年，轉(zhuǎn)型后的步長(zhǎng)制藥實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收入160．07億元，較上年同期增長(zhǎng)12．28％。

圖5：2018－2020年步長(zhǎng)制藥研發(fā)投入情況 來(lái)源：火石創(chuàng)造根據(jù)《2020年步長(zhǎng)制藥公司公告》整理

三是開(kāi)展海外臨床研究，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品國(guó)際化雖然中藥注射劑國(guó)際化的道路漫長(zhǎng)而艱苦，但也不失為一種自證途徑，目前麗珠集團(tuán)的參芪扶正注射液、浙江康萊特藥業(yè)的康萊特注射液等已在美國(guó)開(kāi)展臨床研究。

康萊特注射液是浙江康萊特藥業(yè)的拳頭產(chǎn)品，穩(wěn)居重點(diǎn)城市公立醫(yī)院中成藥銷(xiāo)售排行榜之首。在2020版國(guó)家醫(yī)保目錄中，康萊特注射液為乙類(lèi)產(chǎn)品；2018－2020年康萊特注射液在重點(diǎn)城市公立醫(yī)院終端的銷(xiāo)售額和增速均呈現(xiàn)下滑態(tài)勢(shì)�？等R特注射液已成功完成美國(guó)Ⅱ期臨床試驗(yàn)并獲得FDA批準(zhǔn)正式進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)，成為首個(gè)在美國(guó)本土進(jìn)入Ⅲ期臨床的中藥注射劑。

圖6：2018－2020年康萊特注射液重點(diǎn)城市公立醫(yī)院終端銷(xiāo)售情況 來(lái)源：火石創(chuàng)造根據(jù)公開(kāi)資料整理 

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