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前言

免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）和過(guò)繼細(xì)胞治療（ACT）等免疫療法已經(jīng)徹底改變了癌癥治療，尤其是轉(zhuǎn)移性癌癥，其中一些以前被認(rèn)為無(wú)法治愈的患者可以獲得長(zhǎng)期緩解和生存。然而，盡管免疫療法可以產(chǎn)生持久的響應(yīng)，但I(xiàn)CI單一療法對(duì)實(shí)體瘤的應(yīng)答率通常只有20％左右，而且許多患者最終會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。一旦免疫細(xì)胞進(jìn)入腫瘤免疫微環(huán)境（TME），就會(huì)產(chǎn)生許多機(jī)制來(lái)誘導(dǎo)對(duì)抗腫瘤免疫的抵抗，包括癌細(xì)胞固有因子、免疫抑制細(xì)胞和免疫抑制環(huán)境。

目前，改善腫瘤免疫治療的一個(gè)策略是開(kāi)發(fā)生物標(biāo)記物，如PD－L1，可用于選擇潛在的應(yīng)答者或排除潛在的無(wú)應(yīng)答者。另一種策略是將具有不同作用機(jī)制的藥物結(jié)合起來(lái)，從而可以克服多種耐藥機(jī)制。到目前為止，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)了幾種針對(duì)不同癌癥類型的聯(lián)合療法。更多的免疫治療與放療、化療、靶向治療以及免疫治療之間的聯(lián)合療法正在臨床進(jìn)行測(cè)試，以針對(duì)免疫周期中的多種缺陷和癌癥的內(nèi)在改變，從而提高抗癌療效。

免疫治療聯(lián)合化療

大多數(shù)化療藥物是通過(guò)其直接的細(xì)胞毒性作用，沒(méi)有考慮對(duì)免疫系統(tǒng)的影響。然而，化療和免疫治療之間的相互作用已在小鼠模型中得到證實(shí)，免疫系統(tǒng)完整的小鼠對(duì)蒽環(huán)類藥物的腫瘤反應(yīng)顯著改善。到目前為止，多項(xiàng)研究已經(jīng)證明細(xì)胞毒性化療對(duì)抗癌免疫的貢獻(xiàn)，已有一些FDA批準(zhǔn)的與免疫療法的聯(lián)合療法。      

化療藥物通過(guò)多種機(jī)制協(xié)同作用于免疫治療：

免疫原性細(xì)胞死亡（ICD）

ICD是一種受調(diào)節(jié)的細(xì)胞死亡形式，可激活免疫活性宿主的適應(yīng)性免疫反應(yīng)。大量研究表明，細(xì)胞毒性化療誘導(dǎo)ICD并加強(qiáng)免疫治療。細(xì)胞毒性化療對(duì)癌細(xì)胞的損傷會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷相關(guān)分子模式（DAMP）的釋放和重新定位；細(xì)胞內(nèi)分子（如ATP）的釋放增強(qiáng)了APC的招募；癌細(xì)胞釋放的蛋白，如HSP70、HSP90和鈣網(wǎng)蛋白，可促進(jìn)樹(shù)突狀細(xì)胞對(duì)應(yīng)激癌細(xì)胞的吞噬作用；胞漿DNA和RNA通過(guò)cGAS／ STING途徑、toll樣受體3（TLR3）和TLR9刺激I型干擾素和其他促炎細(xì)胞因子的分泌等。

癌細(xì)胞抗原性增強(qiáng)

許多常用的細(xì)胞毒性藥物，如蒽環(huán)類藥物、環(huán)磷酰胺、鉑和紫杉烷類，可以靶向增殖細(xì)胞的細(xì)胞周期進(jìn)程，并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。腫瘤細(xì)胞死亡后，抗原呈遞細(xì)胞吞噬死亡的腫瘤細(xì)胞，并將腫瘤新抗原呈遞給免疫細(xì)胞。

此外，其他幾項(xiàng)研究表明，細(xì)胞毒性藥物上調(diào)抗原呈遞機(jī)制。如吉西他濱可以通過(guò)增加β2－微球蛋白的表達(dá)顯著上調(diào)HLA－A、B和C的表達(dá)，并改變HLA I類上表達(dá)的肽抗原庫(kù)。

免疫抑制細(xì)胞的消耗

已知免疫細(xì)胞的幾個(gè)亞群可抑制抗癌免疫。細(xì)胞毒性化療，如鉑、環(huán)磷酰胺、吉西他濱和5－氟尿嘧啶，可以明顯減少人類和小鼠的MDSCs。Trabectedin通過(guò)激活caspase－8依賴的凋亡選擇性地消耗單核細(xì)胞／巨噬細(xì)胞。人類Treg細(xì)胞缺乏環(huán)磷酰胺代謝轉(zhuǎn)運(yùn)體ABCB1的表達(dá)，并且比其他免疫細(xì)胞對(duì)環(huán)磷酰胺治療更敏感。

基因表達(dá)的調(diào)控

除了細(xì)胞毒性化療，另一類主要的小分子藥物是表觀遺傳調(diào)節(jié)劑。表觀遺傳調(diào)控，如DNA甲基化、組蛋白修飾、染色質(zhì)重塑在腫瘤發(fā)生過(guò)程中具有巨大的影響。除了直接誘導(dǎo)ICD和刺激抗腫瘤免疫外，表觀遺傳調(diào)節(jié)劑和免疫治療之間協(xié)同作用的另一個(gè)主要機(jī)制是通過(guò)基因表達(dá)修飾。HDAC和DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNMT）抑制劑均被證明能上調(diào)抗原處理和呈遞機(jī)制。它們還可以上調(diào)共刺激分子，如CD80、CD86和ICAM－1，以及免疫檢查點(diǎn)CTLA4、PD－1和PD－L1。此外，細(xì)胞因子也可以被誘導(dǎo)，表觀遺傳調(diào)節(jié)劑可以增強(qiáng)對(duì)免疫治療的反應(yīng)。

增強(qiáng)和恢復(fù)對(duì)化療的敏感性

幾項(xiàng)研究表明，增強(qiáng)免疫治療和細(xì)胞毒性化療是相互的。一些化療耐藥腫瘤患者在進(jìn)行抗PD－1治療后，對(duì)化療再次激發(fā)有反應(yīng)。在霍奇金淋巴瘤和非小細(xì)胞肺癌中，在免疫檢查點(diǎn)阻斷的疾病進(jìn)展后，觀察到對(duì)挽救性化療的反應(yīng)增加。

化療對(duì)免疫治療的不利影響

化療對(duì)免疫治療也有不利影響，化療對(duì)免疫系統(tǒng)的主要有害影響之一是淋巴耗竭，導(dǎo)致免疫抑制。事實(shí)上，臨床上用于治療自身免疫性疾病的一些免疫抑制藥物也用于癌癥化療，只是劑量和給藥時(shí)間不同。目前，化療誘導(dǎo)的淋巴耗竭是否對(duì)抗癌免疫有抑制作用仍有爭(zhēng)議。

化療也會(huì)影響三級(jí)淋巴結(jié)構(gòu)（TLS）。TLS是在包括癌癥在內(nèi)的非淋巴組織中形成的異位淋巴組織，其與次級(jí)淋巴器官（如淋巴結(jié)）相似。大量數(shù)據(jù)表明，TLS的功能類似于淋巴結(jié)，可以將淋巴細(xì)胞招募到腫瘤中，并增強(qiáng)局部和全身對(duì)癌癥的免疫反應(yīng)。

免疫治療聯(lián)合放療

在局部放療后遠(yuǎn)處未經(jīng)治療的腫瘤消退的病例報(bào)告中，首次提出了通過(guò)放療（RT）刺激抗腫瘤癌免疫。雖然這種RT誘導(dǎo)的遠(yuǎn)端效應(yīng)非常罕見(jiàn)且難以捉摸，但它在誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)方面的作用非常有趣，并且隨著免疫檢查點(diǎn)阻斷的出現(xiàn)而引起了人們極大的興趣。

放療增強(qiáng)免疫治療的作用機(jī)制

RT除了可以改變局部TME外，還可以增強(qiáng)腫瘤的抗原性和佐劑性。RT通過(guò)多種途徑增加腫瘤抗原性。首先，與化療類似，輻射可以誘導(dǎo)MHC－I表達(dá)并增強(qiáng)腫瘤抗原呈遞。第二，輻射誘發(fā)ICD。在ICD過(guò)程中，膜聯(lián)蛋白A1增加抗原提呈細(xì)胞與垂死癌細(xì)胞的相互作用，而HSP70、HSP90、HMGB1和其他分子促進(jìn)T細(xì)胞的攝取和癌抗原提呈。第三，輻射降低了細(xì)胞表面的CD47表達(dá)，增強(qiáng)了癌細(xì)胞的攝取和抗原呈遞。第四，電離輻射產(chǎn)生的活性氧（ROS）可以修飾蛋白質(zhì)和DNA等大分子，并增加抗原性。除了直接的DNA損傷外，活性氧的產(chǎn)生對(duì)輻射誘導(dǎo)的組織損傷也至關(guān)重要。

輻射對(duì)抗腫瘤免疫的另一個(gè)重要貢獻(xiàn)是增強(qiáng)佐劑作用。輻射誘導(dǎo)的DNA損傷和微核DNA通過(guò)cGAS／STING途徑激活先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)，并上調(diào)I型干擾素途徑的表達(dá)。除了cGAS－STING途徑外，ICD、DAMP和細(xì)胞因子的釋放都可以增強(qiáng)佐劑性，誘導(dǎo)促抗癌免疫亞群的遷移，減少免疫抑制細(xì)胞，增強(qiáng)對(duì)癌細(xì)胞殺傷的反應(yīng)。

放療對(duì)免疫治療的不利影響

另一方面，也有充分的證據(jù)表明輻射會(huì)導(dǎo)致免疫抑制性TME。除了癌細(xì)胞外，輻射還可以殺死包括免疫細(xì)胞在內(nèi)的正常細(xì)胞。此外，輻射可以改變TME，并誘導(dǎo)免疫抑制環(huán)境，幾項(xiàng)研究表明，輻射誘導(dǎo)MDSCs和Treg的浸潤(rùn)和聚集，減少CD8＋T細(xì)胞的浸潤(rùn)，通過(guò)多種途徑促進(jìn)免疫抑制性TME。此外，輻射免疫抑制效應(yīng)的其他機(jī)制包括腫瘤血管、缺氧、基質(zhì)、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）、癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞（CAFs）、細(xì)胞因子等的失調(diào)。

放療聯(lián)合免疫治療的臨床進(jìn)展

第一份顯示放射治療和免疫治療益處的報(bào)告來(lái)自一名黑色素瘤患者，該患者在使用ipilimumab進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)病情進(jìn)展，但隨后在放射治療后出現(xiàn)了腫瘤萎縮。KEYNOTE－001試驗(yàn)表明，接受pembrolizumab治療的NSCLC患者，先前的放療與PFS和OS的顯著改善相關(guān)。從那時(shí)起，放射治療和免疫治療的臨床試驗(yàn)不斷涌現(xiàn)。目前，有800多個(gè)正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。

到目前為止，幾項(xiàng)臨床研究表明，在ICI中加入輻射后，臨床效果有所改善。根據(jù)III期PACIFIC試驗(yàn)，durvalumab已被批準(zhǔn)作為III期NSCLC患者鉑類放化療后的維持治療。聯(lián)合durvalumab顯著增加中位PFS（17．2個(gè)月vs 5．6個(gè)月；p＜0．001）和OS（p＝0．0025）。除了抗PD1／PD－L1抗體外，放射治療已經(jīng)在與其他免疫治療劑（如細(xì)胞因子、細(xì)胞療法、疫苗和其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑）的組合進(jìn)行研究。雖然大多數(shù)研究仍在進(jìn)行中，但一些早期報(bào)告表明，這些組合是可行的，并可能實(shí)現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)。

免疫治療聯(lián)合靶向治療

所有癌癥都有基因組改變，從而導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。針對(duì)這些基因組改變可以具有直接的抗腫瘤活性，并且可以比細(xì)胞毒性化療藥物誘導(dǎo)更強(qiáng)的反應(yīng)。例如，在非小細(xì)胞肺癌患者中，基于鉑的應(yīng)答率低于30％，但在用厄洛替尼治療的表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）驅(qū)動(dòng)突變患者中觀察到80％的應(yīng)答率。此外，許多分子驅(qū)動(dòng)因素影響癌癥免疫循環(huán)的多個(gè)環(huán)節(jié)。目前，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)了6項(xiàng)靶向藥物與ICI的聯(lián)合治療。  

靶向治療增強(qiáng)免疫治療的作用機(jī)制

靶向藥物可以通過(guò)直接抗腫瘤活性與ICD消除癌細(xì)胞，這樣不僅可以減少免疫細(xì)胞靶向和破壞的細(xì)胞數(shù)量，還可以消除免疫抑制因素，提高免疫治療的效果。此外，許多致癌途徑直接參與調(diào)節(jié)抗原提呈機(jī)制的表達(dá)。細(xì)胞周期素依賴性激酶4和6（CDK4／6）通路在許多癌癥中通常被激活，抑制CDK4／6通路可上調(diào)MHC的表達(dá)。PI3K通路也有類似的發(fā)現(xiàn)。

許多異常的信號(hào)活動(dòng)對(duì)免疫細(xì)胞也有深遠(yuǎn)的影響。VEGF－VEGFR通路在幾乎所有免疫細(xì)胞亞群中都起著關(guān)鍵作用。VEGFR在活化和記憶T細(xì)胞上表達(dá)，VEGF－VEGFR參與T細(xì)胞下游信號(hào)通路的激活，抑制T細(xì)胞TCR依賴性激活，并抑制T細(xì)胞的細(xì)胞毒性活性。除Treg細(xì)胞外，VEGF還能激活JAK2和STAT3，并誘導(dǎo)Gr1＋CD11b＋MDSCs的累積。

除了直接的抗腫瘤活性外，許多信號(hào)通路在TME中具有多種功能，可以影響抗腫瘤免疫。EGFR激活突變發(fā)生在約10–15％的非小細(xì)胞肺癌中，可上調(diào)PD－1和PD－L1的表達(dá)，從而介導(dǎo)免疫逃逸。類似地，PI3K／AKT通路的激活，包括PTEN缺失，導(dǎo)致PD－L1的組成性表達(dá)和對(duì)免疫治療的抵抗。吲哚胺－2，3－雙加氧酶（IDO）對(duì)色氨酸分解代謝的第一步和限速步驟進(jìn)行催化，而色氨酸的消耗和代謝產(chǎn)物（如犬尿氨酸）的積累產(chǎn)生高度的免疫抑制和耐受。它們可以抑制效應(yīng)T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能，刺激Treg細(xì)胞，促進(jìn)MDSCs的擴(kuò)增，并使巨噬細(xì)胞的極化為免疫抑制的M2表型。

靶向治療聯(lián)合免疫治療的臨床進(jìn)展

由于許多靶向治療藥物可以直接或間接調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能，目前正在進(jìn)行大量臨床試驗(yàn)，以確定聯(lián)合靶向治療和免疫治療的作用。其中抗血管生成藥物可能具有影響幾乎所有免疫細(xì)胞亞群的最廣泛的免疫調(diào)節(jié)功能，因此，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的六種靶向和免疫治療組合中有五種靶向血管生成就不奇怪了。唯一不直接靶向血管生成的靶向治療組合是BRAF抑制劑vemurafenib和MEK抑制劑cobinetinib與Atezolizumab聯(lián)合治療BRAF V600激活突變的晚期黑色素瘤。而六種組合中有三種適用于晚期腎癌。

除了抗血管生成外，幾乎所有已被證明能調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的靶向治療目前都在與免疫療法（主要是ICI）聯(lián)合進(jìn)行試驗(yàn)。例如，目前正在進(jìn)行10多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，將免疫治療與靶向PI3K／AKT／mTOR通路的藥物相結(jié)合。

此外，除了ICI外，靶向治療也正在與其他免疫治療藥物聯(lián)合。例如，目前已有七項(xiàng)臨床試驗(yàn)將BTK／ITK抑制劑與CAR－T細(xì)胞治療聯(lián)合，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)將伊布替尼與個(gè)性化多肽癌癥疫苗聯(lián)合。

過(guò)繼細(xì)胞療法的聯(lián)合治療

癌癥過(guò)繼細(xì)胞療法是將自體或異體免疫細(xì)胞轉(zhuǎn)移到癌癥患者體內(nèi)，以產(chǎn)生抗癌免疫反應(yīng)。第一個(gè)ACT是使用自體腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）對(duì)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者進(jìn)行的。隨著嵌合抗原受體（CAR）技術(shù)的發(fā)展，CAR－T細(xì)胞技術(shù)的研究和臨床應(yīng)用加速，取得了巨大的成功，目前FDA已批準(zhǔn)了多項(xiàng)CAR－T細(xì)胞療法。除了CAR－T，目前CAR－NK也是研究熱點(diǎn)，多項(xiàng)CAR－NK細(xì)胞臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

ACT聯(lián)合ICI

在CAR－T細(xì)胞輸注后，PD－1上調(diào)，這可以下調(diào)CD28共刺激信號(hào)，并誘導(dǎo)CAR－T細(xì)胞功能障礙。臨床前和幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)均表明，PD1／PD－L1阻斷劑和CAR－T聯(lián)合療法可以實(shí)現(xiàn)協(xié)同抗腫瘤活性。為了消除PD－1／PD－L1軸對(duì)CAR－T細(xì)胞功能的負(fù)面影響，可以通過(guò)敲除PD1編碼基因PDCD1對(duì)CAR－T細(xì)胞進(jìn)行修飾。除了PD1／PD－L1外，還探索了其他免疫抑制途徑的阻斷，例如，TGF－β是影響TME中多個(gè)免疫細(xì)胞的主要免疫抑制調(diào)節(jié)因子。敲除CAR－T細(xì)胞中的TGF－β信號(hào)可增強(qiáng)CAR－T細(xì)胞增殖并增強(qiáng)抗腫瘤活性。

ACT聯(lián)合淋巴清除

在CAR－T治療后，攜帶靶抗原的惡性腫瘤復(fù)發(fā)代表著使用相同的CAR－T細(xì)胞進(jìn)行再治療的潛在機(jī)會(huì)。然而，在許多情況下，用相同的CAR－T細(xì)胞再次激發(fā)往往無(wú)法誘導(dǎo)應(yīng)答。耐藥的一個(gè)機(jī)制是，患者對(duì)CAR產(chǎn)生了免疫反應(yīng)。為了防止對(duì)CAR產(chǎn)生免疫反應(yīng)，在CAR－T治療前強(qiáng)化淋巴細(xì)胞清除已被用于改善臨床活動(dòng)。此外，淋巴清除可以最大限度地減少調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的影響，減少競(jìng)爭(zhēng)體內(nèi)平衡細(xì)胞因子的其他免疫細(xì)胞，并增強(qiáng)APC的激活。

CAR－T細(xì)胞療法的聯(lián)合

CAR－T聯(lián)合療法的一種替代策略是將兩種類型的CAR－T細(xì)胞與針對(duì)同一靶分子的不同結(jié)構(gòu)的CAR結(jié)合起來(lái)，而不是使用淋巴清除來(lái)阻止消除CAR－T細(xì)胞的免疫反應(yīng)。在這種情況下，即使在受體患者對(duì)第一類CAR－T細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)之后，第二類CAR－T細(xì)胞依然可以存活并殺死腫瘤細(xì)胞。

另一種ACT組合策略是使用針對(duì)腫瘤細(xì)胞上兩種不同抗原的CAR－T細(xì)胞。ACT失敗的一個(gè)機(jī)制是腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性，其中一些腫瘤細(xì)胞不表達(dá)靶分子。將兩種不同的分子靶向于同一腫瘤可以最大限度地殺傷腫瘤細(xì)胞并減少?gòu)?fù)發(fā)。這可以通過(guò)單個(gè)CAR載體的串聯(lián)構(gòu)建來(lái)實(shí)現(xiàn)，或兩種不同類型的CAR－T細(xì)胞的組合，每種細(xì)胞靶向不同的抗原。

ACT聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑

為了創(chuàng)造一個(gè)免疫刺激環(huán)境，CAR－T細(xì)胞可以與其他免疫刺激分子聯(lián)合，如免疫刺激細(xì)胞因子、細(xì)胞因子受體和共刺激分子，甚至可以進(jìn)行修飾，直接表達(dá)這些分子，如第四代CAR－T細(xì)胞。IL－12是臨床前模型中廣泛研究的細(xì)胞因子之一。它能增強(qiáng)CD8＋T細(xì)胞和NK細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，刺激Th1輔助性T細(xì)胞反應(yīng)，對(duì)抗Treg和MDSCs的免疫抑制。第四代表達(dá)IL－12的CAR－T細(xì)胞的臨床試驗(yàn)已經(jīng)啟動(dòng)。

聯(lián)合小分子抑制劑

除了直接的抗腫瘤活性外，BTK抑制劑伊布替尼還有其他幾種免疫調(diào)節(jié)作用。它可以下調(diào)CD4＋和CD8＋ T細(xì)胞中PD－1的表達(dá)、影響CLL中B細(xì)胞上的PD－L1的表達(dá)和IL－10的產(chǎn)生。此外，伊布替尼優(yōu)先抑制Th2，有利于Th1分化，并將MDSCs轉(zhuǎn)化為樹(shù)突狀細(xì)胞。目前，伊布替尼聯(lián)合CAR－T細(xì)胞治療的幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。除伊布替尼外，還有其他幾種酪氨酸激酶抑制劑，如EGFR抑制劑，也正在與CAR－T的聯(lián)合方案中進(jìn)行測(cè)試。

聯(lián)合溶瘤病毒

目前，已有幾項(xiàng)關(guān)于ACT聯(lián)合溶瘤病毒療法抗腫瘤活性的臨床前研究報(bào)告。通過(guò)這種結(jié)合，溶瘤病毒可以靶向并殺死癌細(xì)胞，刺激先天免疫反應(yīng)，并創(chuàng)造一種刺激性免疫環(huán)境來(lái)增強(qiáng)ACT。由于OV通常具有腫瘤靶向性，它們可以在癌細(xì)胞表面表達(dá)轉(zhuǎn)基因，然后被CAR－T細(xì)胞識(shí)別。此外，武裝OV可以表達(dá)細(xì)胞因子，將CAR－T細(xì)胞吸引到腫瘤部位，并增強(qiáng)CAR－T細(xì)胞的細(xì)胞毒性。

細(xì)胞因子的聯(lián)合治療

細(xì)胞因子與細(xì)胞表面受體相互作用，通過(guò)影響靶細(xì)胞的細(xì)胞運(yùn)輸、成熟、生長(zhǎng)和反應(yīng)性，在調(diào)節(jié)體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。細(xì)胞因子包括趨化因子、白細(xì)胞介素、干擾素和腫瘤壞死因子等。IL－2和IFN－α是被批準(zhǔn)用于治療癌癥的兩種細(xì)胞因子。

由于細(xì)胞因子可以參與調(diào)節(jié)抗癌免疫周期的每個(gè)過(guò)程，許多臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，將細(xì)胞因子與免疫周期中的其他藥物結(jié)合，以確定是否可以進(jìn)一步提高抗癌療效。對(duì)于免疫刺激性細(xì)胞因子，如IL－2、IL－10、IL－12和IL－15，其天然形式和工程化細(xì)胞因子已與ICI聯(lián)合，例如，聚乙二醇化長(zhǎng)效IL－10和抗PD1抗體pembrolizumab或nivolumab的組合，顯示出具有可控的毒性特征和初步的抗腫瘤活性。對(duì)于免疫抑制性細(xì)胞因子，如TGF－β、CCL2和IL－8，其中和抗體或小分子抑制劑已在臨床上與ICIs和化療聯(lián)合進(jìn)行了測(cè)試。

溶瘤病毒的聯(lián)合治療

溶瘤病毒療法利用病毒靶向并殺死癌細(xì)胞，誘導(dǎo)天然和適應(yīng)性免疫反應(yīng)用于癌癥治療。這種溶瘤活性增強(qiáng)了治療優(yōu)勢(shì)，并誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡后的免疫原性，使CD8＋T細(xì)胞向腫瘤微環(huán)境的浸潤(rùn)增加。溶瘤病毒的這一重要特征可使免疫“冷”腫瘤升溫，其與其它免疫療法相結(jié)合呈現(xiàn)出誘人的前景。

OV聯(lián)合化療

替莫唑胺（Temozolomide，TMZ）是一種烷基化劑，被認(rèn)為是治療各種實(shí)體瘤（包括膠質(zhì)瘤和黑色素瘤）的有效抗癌藥物。TMZ通過(guò)溶瘤性單純皰疹病毒、腺病毒、新城疫病毒和粘液瘤病毒在殺死膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、肺癌、黑色素瘤和乳腺癌方面顯示出更好的抗腫瘤效果。在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤干細(xì)胞（GSC）模型中，oHSV G47Δ和TMZ的聯(lián)合作用導(dǎo)致了強(qiáng)大的DNA損傷，延長(zhǎng)了GSC衍生顱內(nèi)腫瘤小鼠的生存期，在50％的小鼠中實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期緩解。

OV聯(lián)合靶向治療

溶瘤病毒在感染、復(fù)制和從癌細(xì)胞釋放的過(guò)程中，與癌癥的特定基因、蛋白質(zhì)或組織環(huán)境相互作用，從而可能會(huì)促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和存活。這使得OVs與靶向治療協(xié)同作用成為可能，靶向治療通過(guò)干擾致癌和腫瘤生長(zhǎng)所需的特定分子來(lái)阻止腫瘤生長(zhǎng)。索拉非尼是一種靶向抗癌藥物，是一種抑制多種蛋白激酶的酪氨酸激酶抑制劑，包括VEGFR、PDGFR和RAF激酶。Heo等人證明了溶瘤痘病毒JX－594與索拉非尼序貫聯(lián)合治療肝細(xì)胞癌（HCC）的臨床前和臨床療效。

OV聯(lián)合ICI

臨床前研究已證明OV mJX‐594能夠使ICI耐藥腫瘤致敏，并促進(jìn)小鼠腫瘤中的T細(xì)胞浸潤(rùn)，與抗PD‐1治療聯(lián)合，可將腫瘤生長(zhǎng)降低70％。類似地，另一項(xiàng)研究證明，與單獨(dú)使用抗CTLA－4治療的小鼠相比，使用NDV和抗CTLA－4聯(lián)合治療時(shí)，對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的保護(hù)加倍，并增強(qiáng)腫瘤淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

類似的結(jié)果也在人體試驗(yàn)中得到了證實(shí)。在治療IIB－IV期黑色素瘤的臨床試驗(yàn)期間，研究了接受T－VEC和治療ipilimumab的患者的免疫反應(yīng)，與ipilimumab單藥治療觀察到的有限反應(yīng)相比，聯(lián)合治療證明增加的CD4＋I(xiàn)COS＋T細(xì)胞與顯著改善的治療結(jié)果相關(guān)。OVs與ICIs的潛在協(xié)同作用已使其在臨床試驗(yàn)中的聯(lián)合應(yīng)用廣受歡迎，目前正在對(duì)多種組合進(jìn)行評(píng)估。

OV聯(lián)合雙特異性抗體

雙特異性抗體藥物已經(jīng)在臨床前和臨床上取得了成功，目前成為研究最火熱的領(lǐng)域之一。盡管如此，雙特異性抗體依然受到毒性、半衰期、腫瘤部位滯留能力以及無(wú)法產(chǎn)生持久免疫記憶的限制。

為了應(yīng)對(duì)這種情況，人們開(kāi)發(fā)了一種溶瘤腺病毒（ICOVIR－15K），該病毒被設(shè)計(jì)為可表達(dá)靶向EGFR的BiTE（cBITE）。在共培養(yǎng)試驗(yàn)中，溶瘤作用導(dǎo)致T細(xì)胞活化、增殖，并增強(qiáng)了細(xì)胞毒性。ICO15K－cBITE被證明具有腫瘤選擇性，與親代病毒相比，瘤內(nèi)注射增加了體內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)性T細(xì)胞的持續(xù)性和累積性，在動(dòng)物模型中表現(xiàn)出增強(qiáng)的抗腫瘤活性。

另一個(gè)例子是表達(dá)成纖維細(xì)胞激活蛋白（FAP）靶向的BiTE（fBiTE）的溶瘤病毒。通過(guò)這種方法，將免疫細(xì)胞重定向至腫瘤基質(zhì)成纖維細(xì)胞，以改善腫瘤的通透性，并有助于病毒擴(kuò)散。

此外，溶瘤病毒可以很容易地被設(shè)計(jì)成不同免疫療法的聯(lián)合，包括BiTE、細(xì)胞因子和ICIs。CAdTrio是一種編碼IL－12、抗PD－L1抗體和針對(duì)CD44v6的特異性BiTE的腺病毒，與HER－2－CAR －T細(xì)胞聯(lián)合應(yīng)用，在小鼠動(dòng)物模型中，顯著改善了腫瘤的控制和存活率。

癌癥疫苗的聯(lián)合治療

癌癥疫苗旨在刺激抗癌免疫周期的前三個(gè)步驟：癌癥抗原釋放和呈遞、免疫細(xì)胞啟動(dòng)和免疫細(xì)胞激活。一旦免疫細(xì)胞被激活，它們?nèi)匀恍枰�完成剩下的幾個(gè)步驟：外圍動(dòng)員、滲透到癌癥部位、識(shí)別癌細(xì)胞并激發(fā)對(duì)癌細(xì)胞的細(xì)胞毒性。因此，抗癌免疫的耐藥機(jī)制，尤其是TME中的耐藥機(jī)制，仍然會(huì)降低癌癥疫苗的效率，目前人們正在探索增強(qiáng)癌癥疫苗的聯(lián)合治療方法。

目前正在進(jìn)行多項(xiàng)試驗(yàn)，以測(cè)試癌癥疫苗與細(xì)胞因子或免疫激動(dòng)劑的聯(lián)合效果。如癌癥疫苗與TLR－3激動(dòng)劑多聚ICLC的聯(lián)合，以刺激免疫反應(yīng)。當(dāng)NY－ESO－1疫苗與多聚ICLC結(jié)合時(shí)，對(duì)癌癥／睪丸抗原NY－ESO－1的免疫反應(yīng)更高。

此外，IL－2在免疫應(yīng)答的功能中起著關(guān)鍵作用。與單獨(dú)使用IL－2相比，IL－2與腫瘤相關(guān)抗原gp100聯(lián)合使用可顯著提高ORR（16％ vs 6％，p＝0．03）和PFS（2．2 vs 1．6個(gè)月，p＝0．008）。除IL－2外，還有其他幾種免疫刺激細(xì)胞因子正在研究中，如IL－12目前正在進(jìn)行幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)，以確定其與癌癥疫苗組合的療效和毒性。

癌癥疫苗與ICI的聯(lián)合目前正在進(jìn)行廣泛的臨床前研究和多個(gè)臨床試驗(yàn)。GX－188E是一種治療性HPV DNA疫苗，編碼HPV－16和HPV－18 E6和E7。當(dāng)GX－188E與pembrolizumab聯(lián)合治療HPV－16／18陽(yáng)性的晚期宮頸癌時(shí)，26名患者中有11名獲得應(yīng)答，4名患者（15％）在24周時(shí)出現(xiàn)CR。這種組合具有良好的耐受性。在另一個(gè)II期試驗(yàn)中也觀察到了類似的結(jié)果，在HPV－16陽(yáng)性實(shí)體瘤中，合成長(zhǎng)肽HPV－16疫苗ISA101與nivolumab聯(lián)合使用；該組合顯示出33％的ORR和17．5個(gè)月的中位OS。

小結(jié)

由于腫瘤的異質(zhì)性和復(fù)雜的免疫抑制性腫瘤微環(huán)境，免疫療法的單藥治療往往無(wú)法克服這些因素，而出現(xiàn)應(yīng)答率不高或出現(xiàn)繼發(fā)性耐藥。因此，免疫治療的方向趨向于不同治療方法之間的聯(lián)合應(yīng)用。

目前，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)了一些聯(lián)合療法來(lái)提高免疫治療的臨床療效。隨著可靠生物標(biāo)記物以及免疫腫瘤學(xué)機(jī)制研究的不斷深入，未來(lái)更多的包括ACT、新型ICI、癌癥疫苗、放化療和靶向治療小分子抑制劑之間的IO組合將不斷出現(xiàn)。腫瘤免疫治療的未來(lái)屬于真正以患者為導(dǎo)向的個(gè)性化聯(lián)合治療方法。

參考文獻(xiàn)：

1．Combination strategies to maximize thebenefits of cancer immunotherapy． J Hematol Oncol． 2021； 14： 156．

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       原文標(biāo)題 : 腫瘤免疫的聯(lián)合治療