無論從哪個角度來看，數(shù)字療法都已經(jīng)成為了醫(yī)療健康領域近來的創(chuàng)新之一。然而，這個全新的領域也產(chǎn)生了新的問題——越來越多的企業(yè)為自己打上了“數(shù)字療法”的標簽，但我國監(jiān)管機構目前尚未對數(shù)字療法提出專項的審批要求，相關的認定仍然存在一定爭議。

他山之石，可以攻玉，一些數(shù)字療法發(fā)展較早，理念上較為先進的國家或地區(qū)已經(jīng)就數(shù)字療法的審批開展了一段時間。這些國家或地區(qū)的監(jiān)管機構在這個過程中積累了相當?shù)慕?jīng)驗和教訓，并已發(fā)布相應的規(guī)范，很有參考價值。動脈網(wǎng)（微信號：Vcbeat）整理了德國在數(shù)字療法上的審批情況，并整理成文。

本文將主要介紹：德國數(shù)字療法審批現(xiàn)狀、德國如何定義數(shù)字療法、德國如何區(qū)分健康app和數(shù)字療法、德國數(shù)字療法的快速審批程序等。

75款遞交申請，僅15款獲正式審批——德國數(shù)字療法的審批現(xiàn)狀

德國聯(lián)邦藥品和醫(yī)療器械管理局（下文簡稱BfArM，系德語Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte簡寫）是德國聯(lián)邦衛(wèi)生部下屬的獨立高級機構。其作用與美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和我國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）類似，主要負責藥品許可及安全改善、醫(yī)療器械的檢測和風險評估，以及麻醉藥品的監(jiān)控及麻醉藥品前體的合法販運等任務。

數(shù)字療法的審批認定顯然也屬于BfArM工作的一部分。德國醫(yī)療器械審批目錄中專門為數(shù)字療法開設了DiGA目錄。DiGA是德文“Digitale Gesundheitsanwendungen”的簡寫，意為數(shù)字健康應用（下文將用DiGA指代德國數(shù)字療法）。BfArM認為DiGA包含了廣泛的可能性，如疾病診斷和治療、自我驅(qū)動的健康生活習慣，有望成為病人手邊的數(shù)字助理。

動脈網(wǎng)就德國DiGA審批的一些細節(jié)采訪了邁渤醫(yī)健創(chuàng)始人陳粟源博士及聯(lián)合創(chuàng)始人左思敏女士。邁渤醫(yī)健自創(chuàng)始以來一直積極推動中歐科技交流和跨境項目合作，面向醫(yī)療健康領域前沿和臨床需求，為客戶提供行業(yè)資訊、企業(yè)跨境交流平臺和商務及技術咨詢服務。

陳粟源博士認為，德國數(shù)字健康應用（DiGA）的興起很大程度上源于兩個方面的原因�！耙环矫媸堑聡�面臨人口老齡化的長期挑戰(zhàn)，在慢性疾病管理方面的需求日益增加；另一方面則是數(shù)字醫(yī)療技術的快速發(fā)展，而缺少專門的法律法規(guī)監(jiān)管。”

由于DiGA與傳統(tǒng)的軟件應用審批并不能完全劃等號，在經(jīng)過一段時間的摸索后，在基于《德國社會法典第五編：法定健康保險》（Fünftes Buch Sozialgesetzbuch，簡稱SGB Ⅴ）第139e節(jié)精神的指導下，BfArM為DiGA設計了專門的快速審批程序（The Fast－Track Process for DiGA）。

2020年5月27日，DiGA快速審批程序開始正式實施，迄今為止剛過一年時間。截至2021年6月2日，共有75款應用通過DiGA快速審批程序提交了申請。這其中，申請臨時審批的應用有52款，另有23款應用則申請正式審批。這75款應用中有15款應用獲批，4款應用評價不佳，另有33款應用的開發(fā)者在申請后主動撤回申請，正在處理中的應用則有23款。

陳粟源博士認為，DiGA的快速審批程序帶來了多方面的影響。德國的全民醫(yī)保體系具有極強的支付能力，DVG的通過為DiGA市場提供了強勁的發(fā)展動力，相關企業(yè)對此持歡迎態(tài)度。盡管保險公司需要為此支付，但出于促進市場規(guī)范和公平市場競爭的考慮，保險公司對此也表示歡迎。

相對而言，醫(yī)生和病人的態(tài)度比較謹慎。“很多醫(yī)生對于該方案并不熟悉，對于DiGA也持比較謹慎的態(tài)度。他們認為DiGA能在多大程度上幫助病人并不清楚。此外，他們也擔心法規(guī)有可能并不完善，隨著更多企業(yè)的進入會導致一定的混亂�！�

“至于患者，盡管對DiGA可以幫助到疾病的管理和治療感到興奮，但是他們也希望了解到一個DiGA可以達到何種效果，能多大程度改善健康。”左思敏女士補充道。

德國DiGA如何定義數(shù)字療法？

簡單來說，BfArM認為DiGA是通過歐盟CE認證，且根據(jù)歐盟醫(yī)療器械法規(guī)（MDR，下文簡稱Medical Device Regulation）和歐盟醫(yī)療器械指令（下文簡稱MDD，Medical Device Directive）的Ⅰ類和Ⅱa類醫(yī)療器械，并具有下列屬性：DiGA的醫(yī)療功能應主要由軟件數(shù)字功能實現(xiàn)；可以支持疾病的識別、監(jiān)測、治療或減輕，或者身體傷害或殘障的識別、監(jiān)測、治療、減輕及補償；可以單獨面向患者，也可以同時面向患者和醫(yī)療機構。

從定義不難看出，CE認證和DiGA審批是有區(qū)別的。簡單來說，通過CE認證未必可以通過德國DiGA審批；但通過BfArM審批的DiGA則一定獲得了CE認證。

“現(xiàn)在歐盟層面尚沒有關于數(shù)字療法的一個統(tǒng)一的規(guī)范，但是我覺得這是未來發(fā)展的方向。從歐盟的醫(yī)療器械或藥物審批來看，它其實是基于整個歐盟來做，通過歐盟的審批，然后進入到成員國家。數(shù)字療法現(xiàn)在因為比較新，暫時只有德國在做這樣一個專門的審批。我覺得未來歐洲層面一定會推出普適性法規(guī)，通過統(tǒng)一的申報程序進入整個歐盟市場�！标惒┦繉ξ磥須W洲層面將會統(tǒng)一法案表示樂觀。

德國DiGA審批政策時間線

值得一提的是，在BfArM設立DiGA快速審批程序的時候正處于MDD和MDR的過渡期。2021年5月26日，MDR正式落地實施。后續(xù)對醫(yī)療器械的定義或分類或許會發(fā)生變化，以滿足新的MDR的要求。

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DiGA是軟件應用，更是醫(yī)療器械

從DiGA的定義來看，醫(yī)療器械是第一要義。BfArM為方便公眾和開發(fā)者可以迅速區(qū)分普通醫(yī)療健康應用和作為醫(yī)療器械的軟件應用，設定了詳細可實操的指南。根據(jù)軟件應用是否肯定被歸為醫(yī)療器械，可以分為兩種情況。此外，一旦軟件應用被認定為醫(yī)療器械，其在生產(chǎn)制造過程中需要滿足的監(jiān)管基本要求即與傳統(tǒng)的產(chǎn)研一體的醫(yī)療器械一樣，并無例外。

第一類是可以肯定被認定為醫(yī)療器械的應用。根據(jù)德國《醫(yī)療器械法》（下文簡稱MPG，德語Medizinproduktegesetz的簡稱），智能手機app等軟件應用在滿足必須用于人類，并至少用于滿足四類用途之一的條件下可以被歸為醫(yī)療器械。

這四類情況分別是：軟件應用用于診斷、預防、監(jiān)測、治療或減輕疾病；用于診斷、監(jiān)測、治療、減輕或補償物理及心理傷害或生理缺陷；用于解剖或生理過程的調(diào)查、更換或修改；以及用于控制受孕。

總體而言，BfArM認為任何基于數(shù)據(jù)或信息介入的獨立軟件都可被劃分為某個等級的醫(yī)療器械。不過，這并不包含僅僅用于提供知識或信息的軟件，比如，電子說明書顯然不是醫(yī)療器械。

第二類是可能被認定為醫(yī)療器械的應用。這些應用所宣稱的用途一般包括下列字眼：報警、分析、計算、檢測、診斷、解釋、轉(zhuǎn)換、測量、控制、監(jiān)控、放大。

這其中，可以被認定為某種等級醫(yī)療器械的軟件應用主要包括下列幾類：提供治療措施為代表的輔助決策應用；計算藥物注射量的應用（僅僅復制一張方便用戶推斷注射劑量的簡單表格這種方式并不在列）；對患者進行監(jiān)測并收集數(shù)據(jù)，且監(jiān)測結果對診斷或診療有明顯影響的應用。

需要強調(diào)的是，單純的數(shù)據(jù)存儲、存檔、無損壓縮、通信或簡單的信息搜索應用不能被歸為醫(yī)療器械。舉例來說，某種專門用于數(shù)據(jù)歸檔的軟件顯然不是醫(yī)療器械。

根據(jù)軟件用途簡單分類，決策支持軟件、軟件系統(tǒng)、遠程醫(yī)療系統(tǒng)、HIS、PACS屬于醫(yī)療器械，操作系統(tǒng)軟件、一般用途軟件不屬于醫(yī)療器械。至于健康軟件應用是否被歸為醫(yī)療器械則需要確定其是否準備用于醫(yī)療目的——如果其僅用于鍛煉健身或營養(yǎng)目標，且開發(fā)者聲稱沒有醫(yī)療目的，通常不屬于醫(yī)療器械。

有意思的是，部分開發(fā)商可能試圖通過“擦邊球”的方式，比如在應用商店說明中簡單標注“這不是醫(yī)療器械”的方式來規(guī)避監(jiān)管。對此，根據(jù)MPG的規(guī)定，一旦軟件應用在標簽、使用說明等任意公開材料中說明或暗示了預期用于醫(yī)療的目的，其仍然會被BfArM視為醫(yī)療器械予以監(jiān)管。

作為一種軟件應用，DiGA需要嚴格遵守相關的數(shù)據(jù)安全法規(guī)。歐盟是全球在數(shù)據(jù)安全上要求最高的地區(qū)之一，也是公民最重視個人隱私的地區(qū)之一。因此，DiGA需要嚴格遵守相應的數(shù)據(jù)安全法令。一旦DiGA涉及德國境外的數(shù)據(jù)處理，要符合相應的法律法規(guī)。即使完成正式審批的DiGA，也可能需要根據(jù)相應數(shù)據(jù)及隱私安全規(guī)范的更新進行技術調(diào)整。否則，仍然有可能被依法取消現(xiàn)有審批。

“因為新冠疫情的原因，越來越多的人開始去接受相關的DiGA應用。這時必然產(chǎn)生一個很重要的問題，就是數(shù)據(jù)安全和隱私保護的問題。我覺得這不僅是DiGA的問題，也是未來任何相關產(chǎn)品或服務要進入德國市場必須考慮的問題�！� 左思敏女士強調(diào)數(shù)據(jù)安全和隱私保護在德國有很高的優(yōu)先度。

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DiGA絕不能對人體造成潛在的嚴重傷害

DiGA之所以只包含Ⅰ類及Ⅱa類醫(yī)療器械的軟件應用則是從風險考慮。在歐盟，除體外診斷類和主動植入醫(yī)療器械外，基于其錯誤／故障可能導致的潛在損害，醫(yī)療器械被分為不同的風險類別，從Ⅰ類（低風險）到Ⅱa或Ⅱb（中風險），再到Ⅲ類（高風險）不等。

根據(jù)MDD規(guī)定，可適用于認定軟件應用是否未醫(yī)療器械的數(shù)條規(guī)則中（主要包含規(guī)則9、規(guī)則10、規(guī)則12、規(guī)則14及實施規(guī)則2．3），被認定為Ⅱb類的醫(yī)療器械將可能會以一定方式對人體健康產(chǎn)生潛在且無法逆轉(zhuǎn)的重要影響。

舉例來說，規(guī)則10規(guī)定滿足“用于提供被人體吸收的能量（用于在可見光譜中照亮患者身體的設備除外）、用于放射性藥物體內(nèi)分布成像以及用于直接診斷或監(jiān)測人體重要生理過程”且用于診斷的主動設備屬于Ⅱa類醫(yī)療器械。

但是，一旦這類直接診斷或監(jiān)測人體重要生理過程的主動設備所監(jiān)測的生理體征極為重要，可能直接導致患者陷入生命危險（如心電指標、呼吸和中樞神經(jīng)活動等），則將被劃為Ⅱb類醫(yī)療器械。此外，用于產(chǎn)生電離輻射并用于診斷和治療的介入類放射性主動設備，以及用于控制、監(jiān)測此類設備或直接影響其性能的設備（包括軟件應用）均屬于Ⅱb類。

根據(jù)MDD規(guī)則，智能手機和平板上的醫(yī)療應用將被劃入Ⅰ類醫(yī)療器械。當然，如果其用于診斷或監(jiān)測重要體征（如心電指標），則根據(jù)風險程度可能被劃為Ⅱa或Ⅱb類醫(yī)療器械。一旦被劃為Ⅱb類醫(yī)療器械，則將不被認定為DiGA，需要滿足更高的監(jiān)管要求。

也就是說，BfArM明確地認為，DiGA必須具有較高的安全性，不能對人體健康產(chǎn)生潛在的危險。一旦工作異常將導致使用者陷入潛在危險境地的軟件應用不能被認定為DiGA。

同時，僅僅只是起到設備數(shù)據(jù)搜集傳輸或設備控制的軟件不能被認定為DiGA；單獨由醫(yī)生使用來治療患者的應用也不是DiGA——DiGA必須與患者有交互過程，如果僅僅只是從傳感器或手機等設備搜集數(shù)據(jù)并直接傳輸給醫(yī)生則不滿足這一要求。

與其他軟硬件或服務配合的軟件應用是不是DiGA？

有時候，DiGA并不會以單獨一個軟件應用的形式出現(xiàn)，會與其他硬件、軟件或者服務結合。有的情況下，這些搭配可以認定為DiGA，甚至是通過審批是必須的；有些情況則不然。BfArM根據(jù)過往的經(jīng)驗，對相應的可能性給出了詳細的分析。

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與其他軟硬件及服務的結合

DiGA具有多種形式，既可以是手機常見的app，也可以是電腦上的桌面應用或瀏覽器應用。它也可以與硬件或軟件組合，只要其主要功能由軟件應用的數(shù)字技術實現(xiàn)。BfArM對于DiGA與硬件與軟件的聯(lián)合使用是否屬于DiGA給出了非常具體的參考。

DiGA與軟硬件結合的認定實例

DiGA還可與額外的服務配合。原則上，類似顧問、訓練或商業(yè)保險提供的額外服務可由DiGA提供或集成到DiGA的使用過程中。需要明確的是，此類額外的服務不會被醫(yī)保支付�；�于DiGA可以通過醫(yī)保支付的前提，其審批所必需的軟件應用對醫(yī)療產(chǎn)生積極影響的說明中不能包含此類額外服務。此外，開發(fā)者需要在與BfArM的溝通中列舉出所有采用額外服務的應用場景以免發(fā)生誤會。

當然，上述情況并不適用于通過醫(yī)保認證的醫(yī)生所提供的服務。由包括主治醫(yī)生、住院醫(yī)生、牙科醫(yī)生或心理醫(yī)生等經(jīng)過醫(yī)保認證的醫(yī)生所提供的，與DiGA用途關聯(lián)的服務則由醫(yī)保以醫(yī)生服務的方式予以支付。因此，這些服務可以作為DiGA審批所需資料的一部分。

如果醫(yī)保認證醫(yī)生的服務可以通過文字描述包含在DiGA使用流程中，或者也可以直接列出醫(yī)保支付所需的EBM編碼（大多數(shù)情況下，德國醫(yī)保的每項支付均有獨立的EBM編碼）。需要注意的是，這些服務必須是由醫(yī)保認證醫(yī)生提供且提交報銷憑證，否則將無法獲得醫(yī)保支付。

DiGA與服務結合的認定實例

對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與DiGA的關聯(lián)，BfArM認為如果主要功能由軟件數(shù)字技術實現(xiàn)，則互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應用是DiGA的一部分，但單純的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺不能被認定為DiGA。就包含的范圍來看，DiGA＞互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。當然，個別的特殊情況需要與BfArM溝通后才能確定。